内镜黏膜下剥离术（ESD)是一种内镜微创手术技术，主要用于治疗消化道早期肿瘤和较大的黏膜病变。该技术通过内镜将消化道黏膜层和黏膜下层的病变组织完整剥离，达到精准治疗病变、保留器官功能的目的，相比传统手术创伤更小、恢复更快。

1、消化道早期肿瘤：肿瘤病变局限于黏膜层或黏膜下层浅层，且不伴有淋巴结转移的早期食管癌、早期胃癌、早期结直肠癌等。

2、消化道癌前病变：如高级别上皮内瘤变（HGIN）、大肠侧向发育型肿瘤（LST）等。

3、其他病变：如巨大广基息肉、神经内分泌肿瘤等。

1、凝血功能障碍、心肺功能不全。

2、病变浸润黏膜下层深层或疑有淋巴结转移。

3、溃疡型病变或黏膜下层纤维化严重者。

1、整块切除：可切除＞2 cm的病变，降低复发率（＜2% vs EMR的10%~20%）。

2、精准病理评估：完整标本利于评估切缘及浸润深度。

3、微创性：避免外科手术，保留器官功能，恢复快（住院3~5天）。

染色内镜（如NBI、碘染色、亚甲蓝染色、结晶紫染色等）、放大内镜、超声内镜（EUS）明确病变范围和浸润深度；CT排除远处转移。

（1）结肠病变一般不需要标记，因为病变与正常黏膜界限清楚，而且黏膜非常薄，标记会有穿孔的风险，食管和胃的病变通常需要标记。

（2）用高频电刀在病变周围2~3 mm正常黏膜处进行标记。

（3）推荐从操作近端开始标记，以免擦伤病变。

（4）标记点要尽量密集一些，一般1~2 mm，如果标记太稀疏，在黏膜切开时，会因出血或接近病变等情况下看不到标记点而迷路。

（5）用Dual刀将刀头缩回后抵住黏膜进行标记。

（6）为了标本识别，要在口侧或肛侧进行双标记，尽量在标记内且没有病变的地方做双标记。

（1）在黏膜下层注射含有适量亚甲蓝的甘油果糖、透明质酸钠等（250 ml液体可加入2~3 mg肾上腺素），从而在黏膜下层形成浅蓝色的“液体垫”，使黏膜层充分抬起，利于剥离和降低穿孔风险。

（2）要在标记的外侧进行黏膜下注射，使切开线位于黏膜下隆起的顶点。

（3）一旦黏膜下隆起形成后，下一个注射点要在黏膜下隆起的根部进行，这样注射针会很好的刺入黏膜下层，也容易形成连续的隆起。

（4）注射液并不是越多越好，注入过多的液体，切开时病变的隆起会塌下来，而周围正常部位仍有黏膜隆起，看起来病变处于凹陷位置，反而影响剥离，增加难度，因此，我们要在一次能切开的范围内做宽高相匹配的注射，注意不要过多注气。

（1）用切开刀沿标记点外环形切开黏膜层，暴露黏膜下层。

（2）由于环周的黏膜切开导致牵向远端的牵拉变弱，使钻入黏膜下层变得困难，因此一般从近端开始切开，切开的黏膜由于牵拉而被拉向远端，容易钻入黏膜下层的空间。

（3）但是，针对食管病变，要先做出终点，也就是先把远端（肛侧）切开，由于食管为筒状脏器，管腔狭小，内镜操作空间小，如果开始不做好终点，最后会使终点不明确。

（4）黏膜切开要呈U形，要果断切开，第一刀就要切到黏膜下层，在切开的时候要用适当力度顶在黏膜表面，一刀就要切开黏膜、黏膜肌层直到切开一点黏膜下层，这是尽早钻入黏膜下层的要点。

（5）在完全确认刀头进入黏膜下层后才开始向侧方牵拉切开，不要在没有牵拉时切开。

（1）黏膜下层浅层的血管丰富，而黏膜下层深层（肌层上方）的血管稀疏，血管稀疏的黏膜下层深层是理想的剥离层面。

（2）黏膜切开后，要对切缘进行修整，直至切开缘充分打开，要控制近端和边缘的剥离深度在黏膜下层深层，到达适当的深度后，后面的操作就会容易一些。

（3）通过充分的切开及修整，病变与周围部分的黏膜下层被断开，病变部分的局部注射液不会弥散到周围，容易保持隆起。

（4）修整终点时不要想着剥离，修整终点的目的只是设定终点，只要能明确终点即可，因此没有必要费力剥离病变的下方，而是在正常的黏膜下修整就可以了。

（1）黏膜U型切开后，就能看见下一个要切的纤维，但是由于尚未做成黏膜瓣，内镜不可能钻到黏膜下层。

（2）需要将刀头钻入黏膜下层进行剥离，那么在刀头钻入黏膜下层时要确认肌层的走行，使刀头与肌层平行钻入是安全的。

（3）由于有时候需要盲切，为了防止刀尖接触肌层，要将刀头稍微提向黏膜侧，也就是挑起来切。

（4）要注意调整空气量，注气过多会造成肌层张开，黏膜下层也向侧方牵拉，内镜就难以钻入。

（5）如果还是不能钻入黏膜下层，可以用刀头和透明帽翻起来观察妨碍钻进去的纤维和血管，并进行切断。

（6）如何钻入黏膜下层是ESD的关键，但是在还没有充分剥离的状态下一定不要勉强地钻进去。

（1）钻入黏膜下层后开始剥离，剥离时要感知纤维方向，刀头要垂直于纤维方向剥离。

（2）剥离到一定程度后很容易识别黏膜下层，但是如果先剥离能简单剥离的病变中央，未及时处理边缘部分，会导致留下的边缘呈三角形，使注射液在黏膜下层难以保留而增加切除难度。所以，中央部分相对较好剥离，要首先尽力处理边缘部分。

（3）要有意识地利用牵引、创造牵引进行剥离。如果黏膜下层有充分的牵拉，就可以很轻松地完成剥离；相反，对于没有牵拉效应的黏膜下层很难完成剥离。因此，要充分应用重力牵引、透明帽牵引、牵引环牵引等手段来创造牵引而利于剥离。

（4）剥离时需要建立对黏膜下层深部结构的三维空间感知，要确定长轴方向上的“肌层方向和刀头前端方向”。

（5）肌层不是直线形，肠管也不像水平线一样直，因此，有必要经常停下来确认肌层的走行。

（6）但是在接近状态下，即使能识别出眼前的肌层和黏膜下层，其远端（前进方向）的肌层是逐渐靠近还是远离、平行与否等还是搞不清楚，因此，要时常远离病变观察。

（7）当不能掌握肌层的走行时，可以通过远离病变俯瞰全貌，一边感受肌层的走行一边治疗。

（8）术中出血是难免的，要利用注水确定出血部位，将刀头缩回进行电凝，或者用止血钳电凝止血。

病变完整剥离后，创面血管用止血钳电凝处理。对于结肠病变，尽可能用金属夹夹闭，预防出血和穿孔。

标本离体后需要在生理状态下充分伸展，使用大头针将标本黏膜面朝上固定于泡沫板，避免过度牵拉导致组织变形，须标注标本方位（口侧/肛侧）以明确切缘。将钉好标本的泡沫板倒扣于广口容器，注入6倍以上标本体积的10%中性缓冲福尔马林液，确保完全浸没，容器须密封防止挥发或溅出。

1、出血：术中电凝止血、止血钳止血等。

2、穿孔：内镜下金属夹夹闭、荷包缝合等，必要时外科干预。

3、狭窄：食管、幽门多见，术后球囊扩张等。

1、饮食：术后禁食23~48小时，逐步过渡到流质。半流质、软食。

2、随访：术后1年内每3~6个月复查内镜，之后每年复查随访。

3、病理评估：确认切缘阴性（R0切除），若阳性需追加外科手术或放化疗。