我国克罗恩病患者的临床特征和治疗现状：诊断时间显著缩短，与吸烟密切相关

北京协和医院钱家鸣、李玥等的研究显示，我国克罗恩病（CD）的诊断常有延迟，但是近年来，我国CD的诊断时间已经显著缩短，表明全国CD诊断标准正快速发展且准确性较高。我国CD患者接受外科手术治疗的比例较高，吸烟与疾病为狭窄或穿透型以及CD相关的外科手术有关，5-氨基水杨酸（5-ASA）仍然常用于CD患者的单药或联合维持治疗。

2015年1月~2016年1月，钱家鸣教授团队开展了涉及我国CD患者人口统计学、临床特征和治疗模式的首项多中心大样本观察性疾病登记研究，从我国14家中心连续性纳入年龄≥18岁，能够坚持1年随访的CD确诊患者，由医生自行确定患者的治疗策略。共纳入499例患者，年龄为（32.3±11.43）岁，男性比例为69.7%。

结果显示，在一段时间内，从CD开始发病到最初确诊的平均时间显著缩短，由2010年的（39.4 ±24.11）个月缩短至2015年的（3.1 ±2.13）个月。总体上，48.5%的患者已接受CD相关的外科手术治疗，其中42%在疾病早期接受手术（自发病的时间<18个月）。有外科手术史的患者为现时吸烟者的可能性更大（11.7%对比5.1%），从开始发病到确诊的中值时间更长（19个月对比10个月），疾病为穿孔型（B3）的百分率更高（31.1%对比10.1%）。

病变部位为回结肠（L3）的患者比例为56.2%，病变部位为回肠末端、结肠和上消化道的患者比例分别为27.8%、14.4%和1.6%。在494例患者中，50%为炎症型（B1），29.8%为狭窄型（B2），20.2%为穿透型（B3）。与其他部位病变的患者相比，病变部位为回结肠（L3）患者的年龄更轻[比值比（OR）：0.960，P<0.01]，吸烟患者为B2/B3型疾病型的比例显著高于非吸烟者（OR：2.452，P=0.02）。

纳入研究时，41.4%的患者正在应用硫唑嘌呤，平均剂量为1.37 mg/kg/d，应用抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂、5-ASA和类固醇的患者比例分别为32.8%、20.6%和19.8%，有CD相关外科手术史的患者应用抗TNF治疗的百分率较高（36.4%对比29.5%）。（Presentation Number: Su1871）

我国克罗恩病患者因疾病监测受到高剂量辐射威胁

我国北京协和医院钱家鸣教授团队的研究显示，我国克罗恩病（CD）患者由于疾病监测暴露于高剂量的X线辐射，早发型疾病、狭窄或穿透型疾病行为、应用全身类固醇或免疫调节剂治疗的患者更有可能受到高累积有效剂量（CED）的辐射。

CD患者经常接受CT扫描等放射性检查，导致受到辐射的CED增加。2015年1月~2016年1月，北京协和医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院和中山大学附属第六医院连续性纳入确诊为CD，已经接受随访超过36个月的患者，对纳入患者前瞻性随访至少12个月，收集患者的人口统计学、临床特征、治疗情况以及过去3年和随访12个月期间接受影像学检查的资料，高CED的切点值定义为≥50 毫西弗（mSv）。总共纳入141例患者，平均年龄为（31.95 ± 11.04）岁，72.34%为男性。

结果显示，随访1年，平均总CED为（50.16 ± 33.33）mSv，每年CED为11.59 mSv，腹部CT成像占总CED的85.63%。在该队列中，从2013年到2016年，CT扫描小肠成像次数由每年27次增加至77次，小肠钡餐检查次数由每年26次减少至4次。

约半数患者（72例，51.06%）接受的CED超过50 mSv，患者为疾病早发型、狭窄或穿透型疾病行为、肛周病变、疾病相关外科干预、应用全身类固醇和免疫调节剂，与高CED有关（P<0.05）。逻辑回归分析表明，疾病为早发型[比值比（OR）：3.435，95% CI：1.203-6.934，P=0.033]、狭窄或穿透型疾病行为（OR：9.010，95% CI：3.425-23.704，P<0.0001）、应用全身类固醇（OR：3.504，95% CI：1.333-9.210，P= 0.011）和应用免疫调节剂（OR：6.691，95% CI：2.337-19.157，P< 0.0001），与高CED有关。（Presentation Number: Mo1794）

表 1  CED≥ 50 mSv相关因素的单变量分析

表2  CED ≥ 50 mSv相关因素的多变量分析

诊断克罗恩病内瘘的无辐射新方法：腔内对比增强超声

中山大学附属第一医院毛仁等的初步研究显示，对于经外科手术证实的克罗恩病（CD）腹内脓肿相关内瘘，应用腔内对比增强超声（IC-CEUS）检查，可准确检出内瘘的行径，正确观察内瘘的解剖。IC-CEUS技术安全、无辐射，可以作为CT/磁共振小肠成像（CTE/MRE）的替代或辅助性检查方法，用于检出CD患者的腹内脓肿相关内瘘。

腹内脓肿相关内瘘是CD的常见并发症，确定瘘管的存在和瘘管行径的解剖学，对于制定适当的治疗策略至关重要。

该项前瞻性队列研究连续性纳入怀疑有腹内脓肿，进行超声引导下抽吸，随之以外科手术治疗的CD患者，向脓腔内注射稀释的造影剂（Sonovue），进行IC-CEUS检查，然后立即行超声引导下脓肿针吸和引流。在同一患者中，以外科手术发现作为金标准，对IC-CEUS与CTE/MRE方法进行比较，评估其用于正确显示瘘管行径解剖学的诊断准确度。在接受IC-CEUS检查的34例患者中，31例随后接受外科手术的患者纳入最终分析。

结果显示，经外科手术探查的所有31例患者均发现瘘管行径，应用CTE/MRE检查，其中15例患者可检出瘘管行径，16例患者未检出瘘管行径；应用IC-CEUS检查，其中26例患者可检出瘘管行径，以外科手术评估作为金标准，IC-CEUS检查用于检出瘘管行径的灵敏度和特异度分别为86.7%和100%。此外，IC-CEUS可正确显示13例CTE/MRE检查结果阴性患者的瘘管行径。联合应用IC-CEUS和CTE/MRE检查，可以清楚显示29例（93.5%，29/31）患者的瘘管行径。

进行IC-CEUS检查需要花费的平均时间为8.6分钟（范围：5.0~12.0分钟）， IC-CEUS检查期间，无严重不良事件发生。（Presentation Number: Sa1783）

RCT显示针刺和艾灸疗法对克罗恩病安全有效

上海中医药大学包春辉等的研究显示，对于常规治疗无应答或不愿意接受常规治疗的活动性克罗恩病（CD）患者，应用针刺和艾灸联合疗法，可有效缓解病情，为这些患者提供了另一种治疗选择。

该项研究纳入47例克罗恩病活动指数（CDAI）评分>150，对类固醇、免疫调节剂或生物制剂等治疗无应答或者不愿意接受常规药物治疗的患者，平均年龄为（41±14）岁，男性28例。参与者被随机分组至接受温和灸+针刺联合疗法（治疗组，n = 26）或接受假灸+假针刺（对照组，n = 21），两组患者均选择ST25和ST36穴位（两个穴位均为双侧）进行艾灸，选择ST37、SP6、SP4、LR3、KI3、LI4和LI11穴位（所有穴位均为双侧）进行针刺。在治疗组，艾灸穴位的表面温度保持于43°C±1°C，应用针刺装置（华佗牌）进行针刺，患者有“得气”感觉，在对照组，假艾灸穴位的表面温度保持于37°C±1°C，应用同样的针刺装置进行假针刺，针没有刺入皮肤。两组患者均每周接受3次治疗，每次30分钟，治疗12周。

结果显示，与对照组相比，治疗组的完全缓解（CDAI评分<150）的比例显著更高（84.62%对52.38%，P = 0.016），临床应答（CDAI评分下降> 70）的比例也更高（80.77%对19.05%）。治疗组的CDAI评分由（199.78 ± 51.75）降至（112.37 ± 49.28），对照组的CDAI评分由（189.08 ± 37.16）降至（144.86 ± 49.20）（P = 0.000）。只有治疗组的炎症性肠病问卷（IBDQ）评分、焦虑自评量表（SAS）评分和抑郁自评量表（SDS）评分得到显著改善（P值分别为0.000、0.006和0.013），均显著优于对照组（P值分别为0.006、0.010和0.033）。治疗组只有1例患者发生皮下血肿，未观察到严重不良事件发生。（Presentation Number: 476）

改进纯化过程的粪菌移植对难治性溃疡性结肠炎安全有效

南京医科大学第二附属医院张发明等的研究显示，粪菌移植（FMT）用于治疗中重度溃疡性结肠炎（UC）安全、有效，可改善患者生活质量。通过自动纯化系统（GenFMTer）改进粪菌准备过程，可降低FMT相关不良事件的发生率，且不影响临床效果。

2012年12月~2017年10月，对该中心接受FMT治疗的中重度UC患者进行评估，在FMT之前以及之后1个月、3个月时，应用部分梅奥评分，对最初FMT的临床效果进行评估，应用五维健康量表（EQ-5D），对患者的生活质量改善进行评估，长期随访期间，根据中国粪菌移植制度（fmtbank.org），在每次FMT后，记录和分析与粪菌准备相关的不良事件和可能原因。

结果显示，119例患者接受262次FMT，最初FMT后1个月和3个月时，分别有74.8%（89/119）和47.3%（53/112）的患者获得临床改善。64.1%（168/262）的患者经中消化道接受FMT，35.9%（94/262）的患者经内镜结肠内植管接受FMT。接受FMT后1年时，与FMT之前1年时相比，应用EQ-5D评估的患者生活质量显著改善（P<0.01）。

FMT操作中，19.5%（51/262）观察到不良事件，96.1%（49/51）的不良事件未经医疗干预即得以缓解。更重要的发现是，应用手工纯化系统与应用自动纯化系统准备粪菌相比，相应月份期间的不良事件发生率较高（48.4%对比15.6%，P< 0.05），但两组的临床效果并无显著性差异（P> 0.05）。(试验号NCT01790061, NCT02560727)（Presentation Number: Tu1849）

表 119例接受粪菌移植溃疡性结肠炎患者的特征

（A）优质生产实践水平的实验室用于FMT；（B、C）FMT后3个月时，内镜表现的变化；（D）与第一次FMT前基线相比，第一次FMT后1周和1个月时，部分梅奥评分显著降低（P值均<0.01）；（E）FMT后1年时，患者的EQ-5D指数评分显著改善。

5年随访显示粪菌移植治疗克罗恩病安全、有效

南京医科大学第二附属医院崔伯塔等的研究显示，粪菌移植（FMT）用于治疗克罗恩病（CD）患者安全、有效。与手工纯化相比，自动机器纯化的不良事件的发生率更低。

该项回顾性研究纳入在南京医科大学第二附属医院接受FMT的CD患者，记录患者的特征，随访1个月，根据不良事件通用术语标准（CTCAE 3.0版），观察和分析患者住院期间和出院后的FMT相关不良事件，应用哈维-布拉德肖指数（HBI），评估FMT的效果，临床改善的定义为HBI下降>3，临床缓解的定义为FMT后，未经其他治疗，总HBI ≤4，对FMT用于治疗CD患者的不良事件和临床效果进行评估。总共纳入2012年10月-2016年12月期间接受FMT的197例CD患者，排除46例失访患者，151例患者纳入最终分析，其中34例患者接受重复FMT，这些患者总共接受202次FMT。

结果显示， 随访期间，所有患者无严重不良事件发生，FMT后，11.9%（24/202）发生不良事件，包括大便次数增多、发热、腹痛、排气次数增多、便血、呕吐和腹胀（表1）。所有不良事件发生于FMT后48小时之内，多数症状未经治疗即自我改善。3例发生不良事件的患者需要额外的药物治疗控制症状。

粪菌纯化方法与不良事件的发生率有关，手工纯化和自动纯化的不良事件发生率分别为21.7%（15/69）和6.8%（9/133），表明自动机器纯化的优势。其他因素与不良事件无关（表2）。

FMT后1个月时，患者的临床缓解率和临床改善率分别为56.5%（85/151）和71.5%（108/151）。接受手工纯化FMT和自动纯化FMT患者的临床缓解率无显著性差异（分别为58.2%和54.9%）。（Presentation Number: Sa1689）

表1  FMT相关的不良事件

表2  FMT相关不良事件的潜在风险因素

（张福奎译）