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NEJM：心脏骤停后立即冠脉造影的价值

2022-01-24作者：论坛报沐雨资讯

冠心病非原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

院外心脏骤停患者的预后很差，即使在成功复苏和入院的患者中，死亡率也高达65%。对于存在心脏病因的患者，急性冠状动脉综合征占院外心脏骤停的60%。复苏后心电图（ECG）显示ST段抬高对急性冠脉综合征触发心脏骤停具有较好的阳性预测值。但是，对于无ST段抬高的大得多的亚组患者中，潜在原因的范围相当广泛，包括心脏原因也包括非心脏原因。

对于心肌梗死患者，早期血运重建可以保护心室功能，防止心肌损伤的负面后果，如心力衰竭或心律失常。然而，常规的、未经选择的早期冠状动脉造影也可能导致不良影响，包括手术风险以及在识别和治疗除急性冠状动脉综合征以外的心脏骤停原因方面的延误。

最近一项涉及无ST段抬高的心脏骤停患者的随机试验比较了即时血管造影和延迟血管造影的差别，结果显示在90天的主要生存终点或任何次要疗效或安全终点方面，组间无显著差异。然而，该试验仅纳入了可电击心律（shockable rhythm）的患者，该人群约占无ST段抬高的院外心脏骤停患者的60%。因此，关于院外心脏骤停患者（包括非可电击心律[nonshockable rhythm]患者）冠状动脉造影的一般指征和时机的证据仍然有限。

2021年12月来自德国的S. Desch等在 NEJM 上公布了TOMAHAWK试验结果，目的在于验讫无ST段抬高的院外心脏骤停复苏患者常规立即冠脉造影（可能为复苏后）优于延迟或者择期冠脉造影。

在这项多中心试验中，554名成功复苏的可能是冠脉起源的院外心脏骤停患者（可电击心律或非可电击心律），随机进行即时冠状动脉造影（即时血管造影组）或初始 ICU 评价然后延迟或择期血管造影（延迟血管造影组）。所有患者复苏后心电图均无ST段抬高迹象。主要终点是30天内全因死亡。次要终点包括30天内全因死亡或严重神经功能缺损。

554名患者中的530名（95.7%）被纳入初步分析。30天时，直接血管造影组265名患者中有143名（54.0%）和延迟血管造影组265名患者中有122名（46.0%）死亡（HR，1.28；95% CI，1.00至1.63；P=0.06）。

直接血管造影组（255名患者中有164名患者[64.3%]）比延迟血管造影组（248名患者中有138名患者[55.6%]）更频繁地发生死亡或严重神经功能缺损，相对风险为1.16（95% CI，1.00至1.34）。两组肌钙蛋白释放峰值和中重度出血、卒中和肾脏替代治疗的发生率相似。

最终作者认为，对于无ST段抬高的院外心脏骤停患者，在30天全因死亡方面，即时血管造影策略与延迟或择期血管造影策略相比没有任何益处。

来源：脑血管病及重症文献导读

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