一、肺移植后OSA的患病率

有文献报道，对免疫抑制药物的使用以及他克莫司或环孢素的血清水平上均无显著差异的126例肺移植术后1年患者进行多导睡眠监测（polysomnography，PSG）结果显示，OSA患病率约73.8%，且多以中重度阻塞性睡眠呼吸暂停为主。在一项横断面分析中，研究者对77例临床稳定的肺移植受者（移植后1个月至15年）进行PSG检查发现OSA患病率为42.9%。Hernandez Voth等对20例肺移植术后患者的睡眠呼吸障碍及其演变进行了前瞻性和分析性研究，在肺移植之前和之后的6和12个月分别进行了标准PSG检查，研究结果显示，OSA的患病率在肺移植前为38%，在移植后6个月时为86%，在移植后12个月为76%。由此可见，OSA在LTX围手术期至术后较长康复期内患者中均很常见，这也可能是影响肺移植患者生存率及生活质量的独立危险因素之一。

二、肺移植后发生OSA可能的机制

OSA的发病因素较复杂，呈多样性，并存在较大的个体差异性，主要包括有上气道解剖结构异常及呼吸力学改变、神经肌肉因素、肺容积变化、内分泌激素水平和中枢调控机制异常。目前对肺移植后发生OSA的机制并不明确，文献报道可能与肺移植术后呼吸化学感受器的敏感性改变及呼吸控制的不稳定性、肺容积变化、移植后受体体重增加及药物作用等其他因素相关。

1. 肺移植后呼吸化学感受器的敏感性改变及呼吸控制的不稳定性：肺移植受者主要适应证为终末期肺疾病，包括由吸烟或α-抗胰蛋白酶缺乏导致慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、囊性纤维化、肺动脉高压等，这些疾病本身及致病因素与OSA密切相关。这些患者的共同特征是呼吸化学感受器的敏感性、呼吸力学发生改变及呼吸控制的不稳定性，而在肺移植受者中这一特征表现更为明显。

2.移植后肺容积变化对上气道开放的影响：正常咽气道的开放程度或可塌陷性是受到使其塌陷及扩张力量的共同影响，而临界闭合压（critical closing pressure， Pcrit）常被用来反映这二种力量的平衡。

3.移植后体重的增加：肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停患者常见的致病因素，移植后由于体重增加并发OSA的肥胖患者通常出现在移植后的早期（第1年）。肥胖患者常存在上气道解剖结构异常、内脏脂肪堆积，主要表现为颈部短粗，颈围、腹围增大。夜间睡眠时，颈部、咽部脂肪的堆积导致气道狭窄，以及内脏脂肪的堆积，导致膈肌上抬，胸廓顺应性下降，吸气时下气道对气管、上气道的牵拉作用减弱，从而造成睡眠呼吸暂停的发生。

4.其他因素：如免疫抑制药物的使用及体内水分的转移也在移植后OSA的发病机制中占有一席之地。移植后免疫抑制药物的应用，特别是糖皮质激素，可能会导致水钠潴留至体重增加；脂肪的重新分布，尤其是面部和颈部脂肪沉积与OSA的发作或恶化相关。而且，糖皮质激素、环孢菌素在遗传易感个体中可诱导胰岛素释放受损和外周胰岛素抵抗。术后持续使用他克莫司，可以诱导发生代谢功能紊乱，进一步导致体重增加。

三、干预措施

移植后合并睡眠呼吸障碍常见的干预措施如下。

1.控制体重：瑞士一项前瞻性队列研究显示，大多数实体器官移植后患者的体重均会出现不同程度的增加。体重增加也是发生OSA的高危因素之一，因此有效控制体重可预防OSA的发生。制定合理的饮食方案，适量的辅助运动是预防肥胖的有效手段。

2.制定最低有效剂量的免疫抑制药物方案：移植术后免疫抑制治疗，对防止移植器官排斥反应，延长受者生存期极为重要。免疫抑制不足易导致移植肺排异反应，过度免疫抑制易增加机会感染、肿瘤风险。

3.无创通气治疗：持续的气道正压（CPAP）加上压力支持（PS）可以在患者睡眠时，持续向气道增加一定程度的正压，维持肌肉的张力，降低呼吸负荷，防止上气道塌陷引起的呼吸阻塞，从而保持上气道的畅通，改善患者缺氧状况，调整睡眠结构，改善睡眠质量。

四、OSA对肺移植术后患者预后的影响

总体来讲，关于OSA和肺移植后并发症之间的潜在关联目前研究尚很少。有研究报道，OSA可能是某些肺移植术后并发症的促发因素。目前关于OSA对肺移植术后患者康复及预后的影响主要集中在以下几个方面：（1）胃食管反流病在肺移植术后患者中很常见，而且可能是促进移植肺慢性失功的关键因素之一。而胃食管反流病本身即是OSA常见的并发症，肺移植术后患者OSA的存在可能会增加肺部误吸的风险。（2）如前所述，肺移植后易发生体重增加并发OSA，由此会明显提高例如感染、糖尿病、心血管疾病、病情恶化、住院时间增加以及移植后NIV的使用增加等不良医疗事件的发生率。（3）OSA对睡眠质量的影响研究比较广泛，AHI与睡眠效率呈负相关；外科手术引起的与肺移植相关的胸痛可能会对术后OSA患者的睡眠质量和结构产生不良影响，但目前尚无这方面深入的研究报道。（4）OSA对肺移植患者生活质量和运动能力的影响，研究结果显示，与没有OSA的肺移植受者相比，肺移植术后并发OSA患者的运动能力降低，表现为AHI和睡眠效率与心肺运动参数之间的相关性。但也有研究报道合并OSA的肺移植受者与未合并者的生活质量没有明显差异。

五、展望

随着肺移植术的发展成熟，其术后生存期延长明显，移植后1年生存率为80%，然而， 长期生存率与其他器官移植者相比要低，在肺移植受者， 5年存活率是54%。对于生存期超过5年的受者，其高血压患病率为81%，肾衰患病率为53%，2型糖尿病为40%。超过25%的患者存在代谢综合征。这些并发症与移植后药物使用，体重增加等因素相关，与OSA的关系非常密切。尽管目前缺乏对肺移植术后并发OSA的长期随访性研究，但可以设想由于OSA导致的夜间间歇性低氧血症，易造成肺循环与体循环障碍，长期可引起心脏、肝脏、肾脏及脑血管等多脏器功能损害，将对肺移植术后患者的心肺康复及生存率造成严重影响。因此，临床医师对于肺移植术后OSA的高患病率及并发症所带来的危害应当有充分的认识，以努力提高肺移植受者生存率及生活质量。