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导 语
常用降糖药物基础胰岛素、二甲双胍、GLP-1受体激动剂如何与其他降糖药物二联治疗呢？
糖尿病是一类以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，其可分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）。目前降糖药物主要有9大类，包括口服类药物和注射类药物，口服类降糖药物包括二甲双胍、磺脲类药物（SU）、格列奈类药物（GLN）、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类药物（TZD）、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂，注射类降糖药物主要包括胰岛素、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。
那么，常用降糖药物基础胰岛素、二甲双胍、GLP-1受体激动剂如何与其他降糖药物二联治疗呢？
一、胰岛素制剂
胰岛素包括短效/速效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素，其中长效/超长效和中效胰岛素（或类似物）作为基础胰岛素使用，短效/速效胰岛素作为餐时胰岛素使用。
基础胰岛素主要包括中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素，NPH）、长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素，PZI）、长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）及超长效胰岛素（德谷胰岛素）。口服类药物二甲双胍、SU、GLN、AGI、TZD、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂，均可与基础胰岛素联用；注射类药物GLP-1受体激动剂，可与基础胰岛素联用；基础胰岛素可与餐时胰岛素联用。
基础胰岛素联用口服降糖药物适于：
① 高血糖（FPG>11.1mmol/L或HbA1c >9%）或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM者。
② ≥1种口服降糖药物规范治疗3个月以上HbA1c仍未达标者。
③ 预混胰岛素治疗（＜50U/d）血糖控制不佳，或频繁发作低血糖，或对每日2次预混胰岛素注射依从性差者。
基础胰岛素联用GLP-1受体激动剂适于：
① 接受基础胰岛素（±口服降糖药物）规范治疗3个月以上者，若HbA1c仍不达标，可加用GLP-1受体激动剂，能进一步改善血糖，并在不增加低血糖风险的情况下改善体重。
② 长效GLP-1受体激动剂控制FPG作用较强，短效GLP-1受体激动剂控制餐后血糖（PPG）作用较强。
基础胰岛素联用餐时胰岛素适于：
① HbA1c>9.0%或FPG>11.0mmol/L，伴或不伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者。
② 需短时间内纠正高血糖者。
③ 基础胰岛素联合口服降糖药物和/或GLP-1受体激动剂规范治疗3个月以上，FPG已达标，但HbA1c仍未达标者。
④ 口服降糖药物联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素剂量较大（>0.5 U·kg-1·d-1），但HbA1c仍未达标者。
⑤ 多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳者；多次预混胰岛素治疗，血糖波动较大者。
二、二甲双胍
可与SU、GLN、AGI、TZD、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂、胰岛素、GLP-1受体激动剂联用。与其他非胰岛素类降糖药物联用，足剂量单用二甲双胍治疗3个月血糖控制不佳者，可考虑加用第二种降糖药物，进一步获得明显的血糖改善；与胰岛素联合可进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素引起的体重增加和低血糖风险，T1DM患者若需控制血糖，可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍。
三、GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂可单独使用，也可作为除DPP-4抑制剂以外的其他降糖药物单药或联合治疗血糖控制不达标时的二联用药选择之一，如与二甲双胍、SU、基础胰岛素联用。
T2DM患者单用二甲双胍血糖控制不佳时，联合GLP-1受体激动剂的降糖效果显著优于联合DPP-4抑制剂，非劣于联合SU或基础胰岛素，两者联合可进一步降低FPG和HbA1c，改善胰岛β细胞功能和IR，显著减轻体重及改善血压，且不增加严重低血糖发生的风险。需要注意其引起的胃肠道反应更大。
首发于华医网公众号
作者：高丽丽
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