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肝肾功能不全及血压较低的患者可以使用ARNI吗？

2019-11-19作者：壹声经验

心力衰竭

作者：哈尔滨医科大学附属第二医院心内科张瑶

心力衰竭（心衰）是所有急、慢性心血管疾病的最后战场。随着对心衰认识的不断深入，新的治疗药物也不断问世。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，代表药物沙库巴曲缬沙坦）在心衰治疗中备受瞩目，在2018中国心衰指南中已将之放于治疗HFrEF的A级推荐药物中。如何能做到有的放矢，使得ARNI在临床中能更好的发挥作用，使得更多患者获益，是临床中值得思考的问题。

ARNI在心衰治疗中的应用：临床医生最关心的几个问题（4）

ARNI应用过程中可能的不良反应会有什么？肝肾功能不全及血压较低的患者可以使用吗？

沙库巴曲缬沙坦也存在不良反应。最常见的是肾功能损害、低血压、高钾血症和血管神经性水肿，少见的是咳嗽、头晕。另外，有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉严重狭窄、妊娠妇女及哺乳期妇女是沙库巴曲缬沙坦应用的禁忌证。

肾功能不全

PARADIGM-HF亚组分析显示，沙库巴曲缬沙坦可延缓肾功能衰退进展，但其对中重度肾病患者肾功能的影响尚不明确。而发表在《Circulation》杂志的UK HARP-Ⅲ研究显示，沙库巴曲缬沙坦和厄贝沙坦对于蛋白尿肾病患者耐受性和安全性无显著差异，但相比厄贝沙坦，沙库巴曲缬沙坦可进一步降低肾病患者血压和心血管风险标志物[肌钙蛋白I（TnI）和NT-proBNP]。PARAGON-HF研究则发现沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦相比，显著降低肾脏复合事件风险，即肾性死亡、终末期肾病或相对于基线估算肾小球滤过率（eGFR）下降≥50%；在安全性方面，血肌酐清除率升高的患者比例以及高血钾发生率都显著低于对照组。尽管有上述关于肾脏安全性的研究，但很多问题仍不明确。

在临床中轻度肾功能损害（eGFR 60~90 ml/min/1.73 m^2）患者应用沙库巴曲缬沙坦不需要调整起始剂量。中度肾功能损害（eGFR 30~60 ml/min/1.73 m^2）患者应考虑起始剂量为每次50 mg，每天两次。由于在重度肾功能损害患者（eGFR＜30 ml/min/1.73 m^2）中的用药经验非常有限，因此应慎用沙库巴曲缬沙坦，推荐起始剂量为每次50 mg，每天两次。

肝功能不全

轻度肝功能损害（Child-Pugh A 级）患者沙库巴曲缬沙坦不需要调整起始剂量。在中度肝功能损害（Child-Pugh B 级）或谷草转氨酶（AST）/谷丙转氨酶（ALT）值高于正常上限两倍的患者中的ARNI的临床用药经验有限。在这些患者中，暴露量可能增高，且未确立安全性特征。因此建议此类患者慎用本品。推荐起始剂量为每次50 mg，每天两次。在患者能够耐受的情况下，可以每2~4周倍增一次剂量，直至达到目标维持剂量200 mg，每天两次。不推荐重度肝功能损害（Child-Pugh C 级）患者、胆汁性肝硬化或胆汁淤积患者应用沙库巴曲缬沙坦。

低血压

症状性低血压（收缩压<95 mmHg）患者要慎用沙库巴曲缬沙坦。如果发生低血压，应考虑调整利尿剂、合用的降压药的剂量，并治疗导致低血压的其他病因（如血容量不足）。如果在采取了这些措施之后低血压仍持续存在，则降低沙库巴曲缬沙坦剂量或暂时停用。通常不需要永久停止治疗。

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