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当下，临床治愈作为慢乙肝治疗的理想治疗目标，已能实现且临床上已积累了丰富的诊疗经验。以聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）为基础的临床治愈策略已广泛用于临床实践，临床治愈的人数不断增加。我们也知道免疫调节剂类药物由于其作用机制，会产生一些可防可控的不良反应，但如果惧怕不良反应，不做合理的处理，可能会错失临床治愈的机会。本期与大家分享一例非活动性HBsAg携带者在接受PEG IFNα治疗中通过合理处理不良反应抓住临床治愈机会的病例。
病例简介
患者姓名：樊XX
性别：女
年龄：56岁
病史： 1987年体检发现HBsAg阳性，肝功能正常；2014年检查，ALT正常，HBV DNA: 531 IU/mL，肝脏大小形态正常；2017年7月检查，ALT正常，HBV DNA: 448 IU/mL，HBsAg: 229.86 IU/mL；2019年12月因发现HBsAg阳性入院。
个人史：有乙肝患者接触史，无血及血制品输注史，无不洁注射史，无烟酒等不良嗜好，既往体健
家族史：两个妹妹为慢乙肝患者
开始治疗时间：2019年12月
治疗前检查结果：
病毒学：HBV DNA: 571 IU/mL;
血清学：HBsAg: 31.9 IU/mL;
HBeAg: 0.41 S/CO;
HBeAb: 0.01 S/CO;
生化学：ALT: 9 U/L; AST: 21 U/L;
TBIL: 26.96μmol/L;
腹部彩超：肝脏弥漫性疾病改变;
FibroTouch：肝脏硬度4.7 kPa;
治疗方案
PEG IFNα单药治疗180 μg/w → 90 μg/w
治疗过程
前期治疗：2019年12月-2020年1月PEG IFNα 180 μg/w单药治疗，ALT: 525 U/L，AST: 1240 U/L，由于ALT升高 > 10 ULN，故停药；
再次治疗：2020年3月再次启用PEG IFNα治疗，由于患者之前的治疗免疫应答比较强烈，因此将剂量调整为90 μg/w；
以再次治疗为起始周数计算（0周）
HBV DNA低于检测下限；
HBsAg: 9.44 IU/mL;
ALT: 6 U/L; AST: 19 U/L;
6周，HBsAg几乎未下降，ALT、AST升高
HBsAg: 5.11 IU/mL;
ALT: 52 U/L，AST: 172 U/L；
16周，获得HBsAg清除，ALT复常
32周，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换， AST复常
44周，维持HBsAg血清学转换
ALT: 8 U/L; AST: 30 U/L;
52周，维持HBsAg清除，HBsAb转阴，停药随访
指标变化
治疗过程中相关血清学指标变化
治疗过程中HBsAg和ALT的变化
该病例患者为非活动性HBsAg携带者，根据以往经验，临床治愈的机会是很高的，因此给予了PEG IFNα (180μg/周) 单药治疗，PEG IFNα治疗期间ALT升高很正常，反映了免疫激活，可预测更好的临床结局。
但本例患者的应答太强烈，出现了ALT > 10 ULN，因此立即给患者停药。2个月后患者ALT，AST均恢复正常，患者也有强烈的临床治愈意愿，考虑到患者的免疫应答情况，采用了PEG IFNα 90μg/周进行治疗。治疗前8周HBsAg仅仅出现轻微下降，但ALT出现了升高，预示了良好结局。果然在16周时患者便获得了HBsAg清除，32周时出现了HBsAb，但在后面持续治疗的过程中HBsAb有所下降，可能与患者的免疫状态有关，但52周仍然维持了HBsAg清除，因此给予停药。后期需继续关注患者各项指标变化。
总结几点：
1. 患者为女性非活动性HBsAg携带者，采用PEG IFNα治疗的临床治愈机会大。
2.先后两次使用PEG IFNα后ALT均有明显升高，提示患者处于免疫激活状态，使用PEG IFNα治疗效果好。
3. 虽然由于免疫应答强烈出现了ALT > 10 ULN的不良反应，但积极处理，后期调整剂量，患者仍顺利获得了临床治愈。
作者：孙馨 太原市第三人民医院
指导专家：王倩晖 太原市第三人民医院
来源：雨露肝霖
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