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Lancet：不应忽视动脉粥样硬化的抗炎治疗

2023-05-28作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

对于未接受过治疗的人群，炎症和高脂血症对将来脉粥样硬化血栓形成事件的贡献是相似的。然而，在当代心血管治疗中，几乎所有动脉粥样硬化患者或高危患者都接受了他汀类药物治疗，因此，炎症和高脂血症对于残余心血管风险的贡献可能发生了改变。胆固醇越低越好的基本概念导致了多种辅助降脂疗法的成功开发，在他汀类药物治疗的基础上这些疗法显著降低了心血管事件的相对风险。在他汀基础上增加靶向抗炎药也能显著改善患者的心血管结局，其中秋水仙碱大幅降低心血管事件的相对和绝对风险，并且成本很低。然而，对于已经服用他汀药物的患者，临床医生是否应该为患者开第二种降胆固醇药，或者开抗炎药，仍不确定。为了回答这个问题，我们必须了解在接受当代他汀类药物治疗的患者中，炎症的残余风险与胆固醇的残余风险哪一个更重要。

2023年4月来自美国的Paul M Ridker等在Lancet上公布了他们的研究结果，旨在评估在接受他汀类药物治疗的患者中，作为主要不良心血管事件、心血管死亡和全因死亡风险的决定因素，高敏C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol ，LDLC）哪一个更加重要。

我们对患有动脉粥样硬化性疾病或有动脉粥样硬化性疾病高风险的患者进行了合作分析，这些患者正在接受当代他汀类药物治疗，并参与了多国PROMINENT（NCT03071692）、REDUCEIT（NCT01492361）或STRENGTH（NCT02104817）试验。基线高敏CRP（残余炎症风险的生物标志物）增加和基线LDLC（残余胆固醇风险的生物标记物）增加的四分位数作为评估将来主要不良心血管事件、心血管死亡和全因死亡的预测因素。调整了年龄、性别、BMI、吸烟状态、血压、既往心血管病史和随机治疗组，计算了高敏CRP和LDLC四分位数的心血管事件和死亡的危险比（HR）。

共纳入了31245名患者，包括PROMINENT（n=9988）、REDUCE-IT（n=8179）和STRENGTH（n=13078）。在三项试验中，基线高敏CRP和LDLC的范围，以及每种生物标志物与随后心血管事件发生率的关系，几乎都相同。残余炎症风险与主要心血管不良事件（最高高敏CRP四分位数 vs 最低高敏CRP四分位数，校正HR 1.31，95%CI 1.20–1.43；p＜0.0001）、心血管死亡率（2.68，2.22–3.23；p＞0.0001）和全因死亡率（2.42，2.12–2.77；p＜0.001）显著相关。相比之下，残余胆固醇风险对主要心血管不良事件是无作用（neutral）的（LDLC最高四分位数 vs LDLC最低四分位数，调整HR 1.07，95%CI 0.98-1.17；p=0.11），而对心血管死亡（1.27，1.07-1.50；p=0.0086）和全因死亡（1.16，1.03-1.32；p=0.025）的作用不大（low magnitude）。

最终作者认为，对于接受当代他汀类药物治疗的患者，炎症指标（以CRP评价）比胆固醇（以LDLC评估）更能预测未来心血管事件和死亡的风险。这些数据对他汀类药物治疗之外的辅助治疗的选择具有启示意义，并表明可能需要联合使用强化降脂和炎症抑制疗法来进一步降低动脉粥样硬化风险。

来源：脑血管病及重症文献导读

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