患者信息

30岁男性患者，因“发热半月余，呼吸困难三日”，于2022年2月27日晚8点28分收入院。

现病史

入院前半月余出现发热，体温达40℃，多种退热药物治疗效果不佳。入院前三日出现呼吸困难伴咳嗽、少量白痰，近2日出现腹胀、恶心、呕吐及尿量明显减少。

既往史

患者既往有5年艾滋病病史，未系统治疗。

体格检查

体温正常，呼吸频率30次/分，心率120次/分，血压156/74 mmHg，呈急性病容、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，呼吸急促，双肺可闻及少许湿啰音。

辅助检查

初步诊断

艾滋病合并多器官功能障碍综合征，包括急性肾衰竭、急性肝损伤、凝血功能障碍、血小板减少，临床诊断肺炎。

诊疗过程

1) 转入ICU及初步诊疗：2022年2月28日16:30患者转入重症医学科，拟行肾脏替代治疗。转入时生命体征为体温正常，心率128次/分，血压160/80 mmHg，呼吸30次/分，面罩吸氧5 L/min，SpO₂ 94% 。查体呈嗜睡状态，言语不连贯、意识错乱，左眼结膜充血，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，右上肢多处大面积瘀斑，双下肢明显水肿。化验检查显示转氨酶虽较入院时下降但仍超1000 U/L，胆红素升高一倍，肌酐升至865.4 μmol/L，白细胞降至2.86×10⁹/L，淋巴细胞绝对值仅0.1×10⁹/L，感染标志物PCT、CRP明显升高，血氨达102 μmol/L 。CT检查示头颅未见明显异常，肺部为坠积性炎症，腹部双肾弥漫性肿大、脾脏增大，SOFA评分14分，APACHE II评分28分。更正诊断为获得性免疫缺陷综合征（艾滋病期）、脓毒症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肝衰竭早中期、肝性脑病Ⅱ期、急性肾损伤Ⅲ期。

初步诊疗计划包括氧疗，给予美罗培南1.0 q12h初始抗感染治疗，因淋巴细胞绝对值低给予胸腺法新1.6 mg隔日一次免疫调节治疗，继续保肝降黄及肝性脑病药物治疗，输注新鲜冰冻血浆改善凝血功能，给予营养支持及对症治疗，同时因肾功能衰竭少尿，主要目的为进行肾脏替代治疗。

2) 血液净化治疗方案制定与调整：综合患者病情，考虑存在药物性肝损伤、重症感染脓毒症、缺血缺氧等导致肝功能损伤因素，且指南建议肝功能衰竭早中期进行非生物型人工肝治疗，患者Child-Pugh评分介于20%-40% ，初始拟采用联合个体化血液净化治疗模式，即血液滤过联合双重血浆分子吸附及血浆置换。但因家属要求，先进行肾脏替代治疗（CVVH），采用萘莫司他局部抗凝，目标为液体负平衡。

3) 病情变化及应对：转入ICU第二天上午10点30分，患者出现发热（体温39.7℃），意识障碍加重至浅昏迷，呼吸窘迫，呼吸频率52次/分，心率154次/分，血压下降，双鼻导管吸氧10升/分下指尖血氧饱和度仅72% 。复查血气分析pH值改善至7.30，但氧分压降至42 mmHg，乳酸升高至4.7 mmol/L 。化验显示白细胞降至1.11×10⁹/L，血小板下降，PT活动度恶化，转氨酶大幅下降，胆红素及肌酐继续升高，尿量18小时仅90 ml，病情进展加重。补充化验示真菌D葡聚糖水平超出正常范围，免疫功能差，CD4+ T细胞绝对值个位数，CD4与CD8比值倒置。

全面器官功能评估发现，患者存在肺炎及肺间质水肿，容量负荷过多，心功能减弱，考虑与容量负荷过重及脓毒症导致的心功能抑制有关，同时存在肝肾淤血，增加了肝肾功能衰竭病因。考虑患者存在PCP感染可能，但因肝肾功能损害无法使用一线治疗药物复方磺胺甲噁唑，选择棘白菌素类药物卡泊芬净50 mg qd经验性抗感染治疗，加强免疫调节（胸腺法新改为qd），给予瑞白升白治疗，控制体温、镇静镇痛，送检血培养，对呼吸困难及呼吸衰竭先采取无创通气。当天家属同意初期人工肝治疗方案，在血液滤过治疗后，于16点45分进行双重血浆吸附及半量血浆置换。

4) 后续治疗及病情改善：3月3日，患者第二次结束血液滤过治疗，尿量仍不理想（24小时150 ml），CVP降至12 cmH₂O，间断发热（体温最高39℃），意识状态有改善但仍有被害妄想，无创通气下呼吸频率有时达30次/分，氧合指数明显改善，血培养回报耶氏肺孢子菌，抗感染方案未改动。床旁超声显示双肺渗出性病变有改善，下腔静脉出现呼吸运动变异，心脏右心基本恢复正常大小，肺动脉高压基本消失，左心收缩功能明显改善，肝脏血流恢复正常频谱，但肾脏血流仍为高阻波形。综合评估后决定再次启动联合血液净化方式。

3月5日，患者经过两次人工肝治疗，体温降至38℃以下，双肺渗出进一步改善，肺部超声B线减少，CVP降至8 cmH₂O，肾脏血流明显改善，恢复低阻波形，预判肾功能将逆转。患者心率、血压基本恢复基础状态，呼吸频率25次/分，氧合指数稳定到360 mmHg，意识状态良好但偶尔有幻觉，能按指令进行测试，尝试脱呼吸机。回顾治疗，发现第二次人工肝治疗后胆红素开始自行下降，凝血功能在未输注血浆情况下自行好转，考虑无需再进行肝脏替代，但因尿量仍偏少，血液滤过治疗继续。

3月7日，患者完全脱离呼吸机超24小时，意识状态良好，无发热，呼吸及循环状态稳定。复查非CT显示肺部处于吸收阶段，化验白细胞4.71×10⁹/L，胆红素稳定下降，PT活动度及血氨水平正常，转氨酶未超正常值上限二倍，肌酐降至470，尿量增加到24小时800 ml，认为肾功能未来会逆转，患者有机会转普通病房。经器官评估后，3月8日将患者转入感染科病房，必要时可转回ICU进行日间肾脏替代治疗，转科当天SOFA评分8分。

5) 感染科后续治疗：患者转回感染科病房后，尿量继续增加，3月12日24小时尿量达2500 ml，但肌酐水平缓慢上升，再次转入ICU进行肾脏替代治疗，治疗后肌酐开始自行下降。3月14日，感染科启动高效抗逆转录病毒规范化抗艾滋病治疗。3月18日，随着肾功能进一步好转，启动联合PCP治疗方案，加用克林霉素。3月21日复查CT显示双肺渗出性病变进一步吸收。4月7日，患者肌酐降至正常范围，出院，整体治疗疗程40天，其中ICU治疗8天。