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本期我们将分享1例血糖升高10余年，肾功能异常7年余为主诉入院的59岁男性患者。面对此类患者，临床该如何改善患者的预后与生活质量？让我们跟随深圳大学附属第一医院张秀丽医生的分享，深入解读这一引人深思的病例。
专家简介
张秀丽 教授
深圳大学附属第一医院肾内科主任医师，硕士研究生导师中国医科大学肾内科博士
中国医科大学细胞生物国家重点实验室博士后
诺贝尔医学奖颁奖单位瑞典卡洛琳斯卡医学院分子医学研究中心博士后
深圳市肾内科重点专科学术骨干
优秀共产党员，优秀医务工作者
中华医学会深圳市医学会肾脏病分会委员
深圳市非公立医疗机构行业协会肾脏病透析专业副主任委员
深圳市医师协会病理组副组长
深圳市医学会罕见病分会委员
广东省医疗行业协会肾内科管理分会委员
中国生物物理学会微量元素分会委员理事
国家自然科学基金评审专家
国际肾病会及美国肾脏病会会员
张秀丽教授病例分享视频
患者男性，59岁，于2023年4月18日入院。
主诉：
血糖升高10余年，肾功能异常7年余。
现病史：
10余年前患者自觉多饮、口干，至当地医院检查空腹血糖“11.0+mmol/L”，考虑为“糖尿病”，予“三餐前口服二甲双胍2片”治疗，患者未监测血糖。7年余前患者因糖尿病于外院住院期间查肌酐100μmol/L，尿蛋白阳性，考虑为“肾功能不全”，予药物治疗(具体不详)后复查肌酐仍有升高。此后患者定期门诊复诊，定期复查肌酐均有升高，最高为500μmmol/L，自诉2020年12月22日曾于北京大学深圳医院行肾活检提示糖尿病肾病(IIb)(未见报告)，眼底报告提示糖尿病视网膜病变，2022年11月18日曾诊断“慢性肾脏病5期、代谢性酸中毒、糖尿病肾病4期”，平素规律服用“尿毒清颗粒、复方a-酮酸片、碳酸氢钠片”等药物治疗，无排尿不适等。6天前患者于我科门诊复诊，现为行进一步诊治，门诊拟“慢性肾脏病”收入我科，自起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大便正常，自述近2年长期解泡沫尿，无尿量减少，近期体重未见明显变化。
有“高血压”病史6年余，血压最高为170/99mmHg，平素服用“苯磺酸氨氯地平片 1片 qd”治疗，自述平时血压控制在140-150/60-80mmHg。有“胃溃疡”病史10余年；有“慢性乙型肝炎”病史6年余；否认冠心病等慢性病史，否认结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详，否认过敏史。
生于湖北省孝感市，久居深圳，否认血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，有吸烟史30年，2包/天，目前已戒烟10余年；有饮酒史20年，7-8两/天，目前已戒酒10余年。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物物质接触史。否认冶游史。否认疫区接触史。
已婚已育，配偶及孩子体健。
母亲有“糖尿病”病史，父亲有“肺结核”病史，否认家族中有遗传病史、家族中有精神病史。
体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：147mmHg/98mmHg。发育正常，营养中等，面容无异常，表情自如，神志清楚，自主体位，查体合作。腹部柔软，无压痛、反跳痛，无液波震颤，未触及腹部包块。
入院前门诊检查：
➤ 2023年2月3日：出现双下肢浮肿，血钾5.08mmol/L，低钾饮食控制，未进行降钾药物干预；
➤ 2023年3月8日：血钾5.29mmol/L，给予环硅酸锆钠10g tid，待血钾降至正常后，5g qd长期维持；
➤ 2023年4月12日：血常规：血红蛋白97g/L；肾功能：尿酸471.7μmmol/L，尿素氮22.4mmol/L，肌酐567.3μmol/L（eGFR 8.7ml/min/1.73m2）；电解质：钾4.87mmol/L，磷1.57mmol/L，总钙2.07mmol/L。空腹血糖7.13mmol/L。
入院后检查（2023年4月19日）：
➤ 肾功能：尿素氮23.8mmol/L、肌酐552.2μmol/L（eGFR 9.0ml/min/1.73m2）、二氧化碳21.3mmol/L、尿酸504.2μmol/L；
➤ 电解质6项：血钾4.52mmol/L、血钙2.01mmol/L、血氯106.5mmol/L、血钠143.3mmol/L、磷1.43mmol/L、镁0.92mmol/L；
➤ 查体：血压147/98mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心跳84次/分，律齐，未闻及额外心音及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音无异常，双下肢无水肿；
➤ 心电图：1、窦性心律； 2、正常心电图。
慢性肾脏病5期；
糖尿病肾病；
2型糖尿病；
高血压病2级（很高危）；
肾性贫血；
高钾血症。
➤ 此次高钾血症治疗经过及血钾变化：
2023年2月3日门诊检查：出现双下肢浮肿，血钾5.08mmol/L，低钾饮食控制，未进行降钾药物干预；
2023年3月8日门诊检查：血钾5.29mmol/L，给予环硅酸锆钠10g tid口服，24小时待血钾恢复至正常后，改为5g qd长期维持；
2023年4月12日门诊检查：钾4.87mmol/L，磷1.57mmol/L，总钙2.07mmol/L，坚持环硅酸锆钠5g qd维持治疗；
2023年4月18日入院，计划进行造瘘手术，采用局麻，首选自体动静脉内瘘成形术。19日患者血钾4.45mmol/L，20日顺利造瘘，继续环硅酸锆钠5g qd口服，血钾长期维持在正常范围。
CKD5期患者由于肾功能严重受损，易反复发生高钾血症，需长期关注和定期检测血钾水平，必要时需要口服降钾药物长期管理血钾，预防高钾血症的复发。环硅酸锆钠能够长期维持患者血钾正常，平稳控钾，减少患者住院或并发症风险，提高患者生活质量。患者依从性高，安全性良好。
✎ 患者高钾血症发作频次：按照最新指南的诊断标准：5.0mmol/L，该患者高钾血症发生频率：1次/月；
✎ 患者血管通路情况：目前已顺利造瘘；
✎ 降钾药物的作用：
对于轻度高钾血症患者，纠正期：环硅酸锆钠10g tid，可以快速降低患者血钾水平至正常范围，小剂量5g qd环硅酸锆钠散可以长期维持患者血钾正常，减少患者住院或并发症的风险，避免紧急透析造成的血管浪费，顺利进行造瘘手术，安全渡过围透析期；
对于造好瘘等待瘘成熟的患者，同样需要注意高钾血症，避免紧急透析，内瘘成熟一般需要8～12周以后开始穿刺使用，影响内瘘成熟的影响因素很多，紧急透析不仅会影响内瘘的成熟时间，导致透析延迟，而且很容易造成通路感染，甚至内瘘的失败，如果因为高钾造成内瘘失败，得不偿失。
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