杜青山，蔡伟，董隽，李宏召，马鑫，张旭

中国人民解放军总医院泌尿外科 北京市 100853，中国

肾嗜酸细胞腺瘤约占肾肿瘤的3%～7%，尽管发病率较低，但它仍是目前手术切除的肾实体肿瘤中最常见的良性类型。随着近年来肾肿瘤尤其是小体积的肾肿瘤检出率大大提高，肾嗜酸细胞腺瘤的病例呈现逐年递增趋势，作为一种与肾细胞癌鉴别困难的良性肿瘤，应引起临床上足够的重视。本文收集了1997年5月至2013年6月期间收治的60例肾嗜酸细胞腺瘤患者病历资料,予以总结分析如下。

1  对象与方法

1.1 对象

1.1.1 基本情况 60例患者，男33例, 女27例, 年龄21～84岁, 平均发病年龄56岁。病程1周～5年,其中1例为单侧多发（位于左侧中部两个），其余59例均为单发（值得注意的是其中有2例为双肾肿瘤，均表现为单侧单发的RO，对侧为单发的肾透明细胞癌）。其中左侧28例，右侧32例；其位置分布：上极28例，下极16例，中部14例（其中1例为中部多发），肾门处2例；肿瘤直径1.0～6.5 cm,平均3.13 cm，有50例直径小于等于4 cm。临床表现为患侧腰痛者5例，间断血尿1例，其余54例均无临床症状为体检偶然发现（其中1例因健侧肾结石伴肾绞痛查体发现对侧肾肿瘤）。

1.1.2 影像诊断 60例患者术前均行泌尿系超声、肾CT平扫及增强检查，37例同时行肾脏MRI平扫及动态增强扫描，5例术前行超声造影检查。所有B超诊断均考虑肾细胞癌；60例CT检查中共有57例诊断为肾细胞癌，仅3例提示良性可能：1例因瘤体中央典型星芒状表现而诊断为嗜酸细胞腺瘤，2例因瘤体强化不及实质、肿瘤延迟强化考虑良性可能（1例诊断腺瘤，1例未特指）。37例MRI检查中，35例为肾细胞癌，2例为良性者（1例为腺瘤，1例未特指）。其中有两例CT与MRI诊断不一致（1例CT诊断良性，而MRI诊断恶性；另1例MRI诊断为良性，而CT诊断为恶性）。

1.2 治疗方法 60例患者均行手术治疗：其中7例患者在接受观察等待一段时间（8～60月不等）后最终选择手术治疗（其中有3例初次诊断为良性疾病，随诊2-5年后考虑恶性可能而选择积极治疗），其余53例患者均在发现肾肿瘤后的4个月内（1周～4月不等）接受手术治疗。

肾癌根治术30例（开放12例，腹腔镜18例），保留肾单位手术25例（开放3例，腹腔镜22例），肾消融术5例（超声引导下经皮穿刺微波消融术4例，1例因肾肿瘤位于腹侧无法经皮穿刺，遂行腹腔镜下射频消融术）。5例接受肾消融术的患者术前采用活检枪穿刺取材送病理，其余55例均为大体标本送病理。

1.3 病理及预后 术后进行病理检验，55例常规镜下检查，其中34例标本行免疫组化，所有病理结果均报告为肾嗜酸性细胞腺瘤。

典型病理特点如下：肉眼下肿瘤剖面颜色呈灰黄色（或灰红、灰褐色），与正常肾实质边界清楚，具有完整的假包膜，无出血、坏死及囊性变，少数（仅有4例）可见中心区灰白色瘢痕灶或胶冻状瘢痕区。光镜下瘤体由典型的肾嗜酸上皮细胞组成，瘤细胞呈管状，巢状或腺泡状排列，胞质内大量嗜酸性颗粒性物质，细胞核异形性不明显,核分裂象少见。免疫组化特点：CK8、CD117、EMA为（+），而CD10、CK7、Vimentin、Hale胶体铁染色均（-）。

特殊的病理表现有：5例浸润表现（累及包膜、血管、神经、实质内）；10例细胞增生活跃；4例伴核异型性或核分裂像；2例伴出血、坏死、纤维化；2例伴透明变性。免疫组化有6例CD117（-）；2例EMA（-）；1例CK8（-）；6例CK7（+）或部分（+）；8例CD10（+）或灶状（+）； 2例胶体铁（+）；2例Vimentin（+）。

60例患者术后均痊愈出院，除2例失访（其中1例死亡），1例术后尚不足三个月外，其余57例随访4-194个月，未发现肿瘤复发及转移。

2 结果

60例患者，90 %的为无症状偶然发现，多无特异性表现。术前B超、CT、MRI诊断符合率偏低。确诊肾嗜酸细胞腺瘤仍主要依靠组织学病理诊断。随访结果显示本疾病预后良好。本研究对象中因将肾嗜酸细胞腺瘤误诊为肾细胞癌，导致肾切除的比例为50 %（30/60）。值得一提的是，自2008年9月我院腹腔镜技术普及以来，与2008年9月之前的RO患者相比，尽管两组肿瘤直径无明显差异（3.13cm VS 3.36cm），腹腔镜手术比例由原先的0.6%（1/15）大幅度提高到了95.6%（43/45），保肾治疗的比例也由原先的26.67%（4/15）上升到了57.78%（26/45）。

3 讨论

肾嗜酸细胞腺瘤的病因目前尚不清楚，临床表现与肾癌类似，多见于老年人，男性较女性多见,绝大多数为单病灶，少数表现为多病灶或双侧发病，极个别合并其他部位病灶，多呈外生性生长，大多患者无症状为偶然发现，部分表现为镜下血尿，腰痛，高血压等，出现腹部肿块、消瘦、乏力等肿瘤晚期表现者罕见^[7]。本组研究对象中约71.67%（43/60）为近四年新发病例，患者平均发病年龄为56岁（与国内文献报道接近），男女比例为1.22:1，除1例为左侧多发外，其余均为单发，左右两侧发病无明显差异（28:32），绝大多数（90%）患者无症状因查体偶然发现，仅6例是因患侧腰痛或间断血尿就诊而检出。

60例患者术前均行泌尿系超声、肾CT平扫及增强检查，其中有37例同时还行肾脏MRI平扫及动态增强扫描，4例超声造影检查。其中超声均未看到典型星形强回声表现。CT扫描中3例诊断为良性可能：1例可见特征性的星形瘢痕而诊断嗜酸细胞腺瘤可能，2例表现为肿瘤延迟强化而考虑良性（1例腺瘤，1例未诊断具体类型），其余57均诊断为肾癌可能性大，其中有3例长期随访患者：1例于术前5年初次诊断为血管平滑肌脂肪瘤，随诊5年后因病变增大考虑肾癌可能；3例患者于术前2年初次诊断为肾囊肿，其中1例随诊观察2年后因病变直径增大1.8 cm伴囊内分隔形成并强化，诊断囊性肾癌不除外。MRI共有2例诊断良性：1例与CT诊断一致考虑腺瘤可能，另1例MRI考虑良性而CT提示恶性可能，其余33例均诊断肾癌。尽管学者曾提出过多个肾嗜酸细胞腺瘤可能具有的特殊影像学征象，如中心星状瘢痕，延迟强化，包膜完整，CT上的节段性强化逆转，DSA下动脉期瘤内“车辐状”血管分布等等，但多数被证实特异性不高，帮助鉴别诊断的意义不大，即仍存在将肾细胞癌误诊为肾嗜酸细胞腺瘤的风险。本研究中仅1例患者影像诊断RO，3例诊断良性肿瘤，约93.3%（56/60）的患者误诊为肾癌，因此目前的影像学检查仍缺乏可靠的鉴别手段以区分肾癌与肾嗜酸细胞腺瘤。

目前肾嗜酸细胞腺瘤的确诊仍需靠组织学诊断，而穿刺活检是术前确诊该病的唯一方法。以往观点认为穿刺所获得的组织样本偏少，难以检出合并肾细胞癌的情况，以及单纯光镜下鉴别肾嗜酸细胞腺瘤与肾细胞癌（尤其肾嫌色细胞癌）相对困难，使得穿刺活检的价值受到质疑。近期观点指出尽管存在肾嗜酸细胞腺瘤合并肾细胞癌的个案报道，但其发生率极低，此外还可通过多针穿刺取材同时联合免疫组化检测的方法克服组织样本量少的缺点，以提高鉴别诊断能力，从而大大提高肾肿瘤穿刺病理诊断的准确率，这为肾良性肿瘤术前穿刺活检的可行性提供了理论依据。但鉴于肾肿瘤绝大多数为富血供的恶性病变，恶性肿瘤可能沿针道种植转移及穿刺后出血等问题，目前的现状是肾肿瘤穿刺活检常作为与肾消融术（微波或射频）等微创手术同时进行的一种留取肿瘤组织标本的手段，普遍不推荐将其作为肾肿瘤的常规诊断方法，因此肾肿瘤在临床上难以做到根据病理结果选取适宜的治疗方案。

尽管肾嗜酸细胞腺瘤的病理特点具有一定特异性，但仍会有一些变异表现，通过对本次研究中病理切片具有浸润、增生活跃，核异型性，伴透明变性，出血坏死等特点的16例患者密切随访1-6年后，未发现肿瘤复发、转移情况，这与近期的文献报道相符。

因此目前普遍认为，肾嗜酸细胞腺瘤是一种良性疾病，预后良好。少数病例出现远处转移，考虑是因为同时合并有肾癌或嫌色细胞癌误诊所致。因此对于在已获取病理确诊的肾嗜酸细胞腺瘤患者实施观察等待是可行的。需要注意的是，有研究指出多数嗜酸细胞腺瘤的自然病程表现为肿瘤原位进行性增大，生长速度与肾癌接近，未见转移等恶性生物学特性。因此观察期间肾嗜酸细胞腺瘤可表现为进行性增大，因此并不能以此作为判断恶性肿瘤进展的依据而选择激进的治疗方案，尤其在无法实施保肾治疗的情况时更应谨慎选择方案。

为尽可能避免出现因肾良性疾病而损失肾脏的过度医疗情况，对于术前无法获取病理诊断的肾肿瘤患者首选保留肾单位手术（NSS）；而对于年老体弱、有手术禁忌症的患者可选择诸如射频消融术、微波消融术等微创治疗手段，同时还可行穿刺获取组织学证据，从而达到保肾的目的，目前已有文献肯定了射频消融治疗对小的肾脏良性肿瘤疗效。而对于不具备NSS条件而同时又高度怀疑嗜酸细胞腺瘤可能的肾肿瘤患者，建议先获取组织病理学的明确诊断后再决定是否行肾癌根治术治疗。

随着腹腔镜技术的普及应用，目前腹腔镜保肾治疗已经能够替代开放手术，主要是因其具有以下优势：避免开放手术中为获得满意的术野而导致腹壁的长切口，使得皮肤创面大大缩小，缩短了缝合时间，皮肤创面更美观，愈合更快，住院时间更短；腔镜手术减少了对腹腔脏器的正常解剖结构及浆膜层的破坏，降低了术后器官粘连的发生率，而且患者术中应激反应减轻，术后痛感轻微，恢复快；腹腔镜手术中持续泵入的二氧化碳气体提高了操作腔内的压力，可有效减少静脉渗血，大大降低术中出血量；腹腔镜可以将术区组织结构放大5-10倍，使组织精细结构显示更清晰，从而使手术操作更精确细致，如可以更清楚的明确肾脏病灶边缘，既达到完整切除肿瘤又可以减少不必要的副损伤，充分保留肾脏功能，使围手术期并发症明显降低。此外，在经皮穿刺消融术有困难的情况下（如肾脏腹侧肿瘤），可选择腹腔镜下游离肾肿瘤后直视下射频消融术，同样可获得微创保肾的目的。因此，腹腔镜保肾治疗应作为肾脏良性肿瘤的首选治疗方案。