作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 贺智娇

颈内动脉内膜切除术(Internal carotid Endarterectomy, CEA)是治疗颈内动脉狭窄的标准外科手术方式，该手术通过将颈内动脉管腔内的粥样硬化斑块连同内膜取出，使管腔重新通畅，并防止栓子脱落及血栓形成，从而预防卒中的发生^[1]。但是现有研究表明，CEA围手术期短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、卒中、心肌梗死或死亡发生的风险仍有2%~15%^[2]。为减少CEA围手术期的并发症，经颅多普勒超声（transcranial Doppler monitoring，TCD）常用于术中监测颈内狭窄微栓子和血流动力学的改变，并根据TCD反映的结果实时优化手术操作^[3]。

也有研究表明，TCD可以通过激活内源性纤溶系统，溶解微栓子，从而降低CEA术后卒中发生风险。SONOBUSTER研究（Sonolysis in Prevention of Brain Infarction during Carotid Endarterectomy and Stenting）的结果提示，CEA术中超声溶解的应用可以降低围术期卒中的发生率和减小新发梗死的体积，但是受样本量的限制，该研究并未对超声溶解组和对照组之间围手术期TIA、死亡事件和认知障碍发生率的比较^[4]。

基于以上，来自捷克的研究者们开展了SONOBIRDIE研究。该研究是一项随机、双盲、对照研究，旨在探究术中超声溶解在降低CEA术后TIA、卒中、死亡和认知能力下降发生风险方面的有效性和安全性^[5]。在此次的ESOC上David Skoloudik教授公布了该研究的结果。

该研究的纳入标准如下：

1. 年龄40-85岁；

2. mRS≤2分；

3. 症状性或非症状性颈内动脉狭窄（狭窄程度≥70%）；

4. 根据美国心脏协会/美国中风协会和捷克指南，具有CEA手术适应证；

5. TCD可检测到大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）的血流动力学改变；

6. 获得知情同意。

排除标准：

1. 6周内参加过其他临床研究；

2. 经研究者判断不适合参与本研究或参与本研究可能导致患者面临更大的风险。

干预情况：

患者以1：1的比例随机分配到超声溶解组和对照组；两组患者在CEA术前均使用2-MHZ的超声探头进MCA的血流监测；超声溶解组从手术开始前到手术结束后（最迟手术结束120分钟内关闭探头）使用最大的工作功率进行超声溶解；对照组则保持探头关闭。

主要终点：

CEA术后30天内卒中和TIA事件的发生（有MRI的患者主要终点还包括为24小时DWI上新的梗死灶的出现）。

次要终点：

1. CEA术后30天内死亡、卒中或急性心肌梗死事件的发生；

2. 与术前相比，术后1年患者阿登布鲁克认知测验（addenbrooke’s cognitive examination revised，ACE-R）、简易精神神经状态评估量表（mini mental state examination，MMSE）、钟表绘画测验（clock-drawing test）、词语流畅性测验（verbal fluency test）得分的变化；

3. 与术前相比，术后24小时、30天ACE-R, MMSE, 钟表绘画测验、词语流畅性测验得分的变化；

4. 术后完成MRI检查的患者：DWI提示同侧有新的梗死灶出现。

因为该研究期中分析结果证明了超声溶解组显著的有效性，独立数据安全监查委员会（DSMB）建议研究提前终止。从2014年9月至2020年11月，该研究一共纳入1004名患者，其中31%为女性，平均年龄为67.9岁，最终507名患者纳入超声溶解组，其中236名患者完成术前和术后24小时内MRI检查；497名患者纳入对照组，其中224名患者完成术前和术后24小时内MRI检查。

研究结果提示，与对照组相比，CEA术中使用超声溶解可以显著降低术后30天内TIA、卒中或死亡事件的发生（2.2% vs 7.6%, OR: 0.28, 95%CI: 0.15-0.54, P<0.001）;并且不会增加不良事件的发生。在对完成术前和术后24小时内MRI的患者进行亚组分析发现，超声溶解组术后出现新发梗死灶的比例显著低于对照组（8.5% vs 17%, P=0.004）。

多因素logistics回归分析的结果提示，是否进行术中超声溶解（OR:0.28, 95%CI: 0.14-0.56, P<0.001）和性别（女性 vs 男性，OR:2.00, 95%CI:1.11-3.60, P=0.02）是术后30天内是否会发生TIA、卒中或者死亡事件的独立预测因素。

原创文章，转载须授权