非心源性肺水肿又称通透性肺水肿，是由肺毛细血管通透性（Kf）增加所致。临床上最为常见的非心源性肺水肿为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。各种肺内或肺外因素可诱发ARDS，导致肺泡-毛细血管损伤、Kf增加、肺泡上皮细胞受损和表面活性物质破坏、透明膜形成和肺泡萎陷。目前认为，ARDS是感染、创伤等原因导致机体炎症反应失调的结果。外源性损伤或毒素对炎症细胞的激活是ARDS的启动因素；炎性细胞的聚集和活化导致大量炎症介质的合成与释放，并在血管内皮细胞表面黏附，诱导内皮细胞及其EGL的损伤，使毛细血管内皮细胞间裂隙明显增宽，导致毛细血管屏障功能丧失和Kf显著增加。Kf的上升将显著增加微血管滤过，部分血浆蛋白进入肺间质和肺泡，引起肺水肿。血浆蛋白的渗出导致血浆胶体渗透压下降，微血管滤过和血管外肺水将进一步增加。不同于心源性肺水肿，其毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的结构和功能常是完整的，而ARDS患者中两者均可受损，肺水肿将更为严重，治疗也更为困难。

ARDS患者肺水肿的清除需满足以下3个条件。（1）血管内皮屏障的修复：随着血管内皮细胞的修复，Kf和微血管净滤过恢复至正常水平；（2）肺泡上皮细胞屏障的修复：肺泡内水肿的清除主要是由肺泡上皮细胞钠通道和氯通道介导，形成局部微小渗透压力差，促进肺泡内液体转移至组织间隙；（3）淋巴回流功能的修复：炎症反应也可损伤淋巴管的内皮细胞，使淋巴回流功能受损。随着炎症反应的消退，肺泡上皮细胞、血管内皮细胞和淋巴管内皮细胞逐渐修复。当淋巴回流能力超过微血管净滤过时，肺水肿才能消退。

由于ARDS病理生理机制复杂，临床尚缺乏特异且有效的治疗手段。原发病是影响ARDS预后和转归的关键，及时祛除或控制致病因素是治疗ARDS的关键环节。如对于脓毒症诱发的ARDS，原发疾病的控制包括充分引流感染灶、有效的清创和合理使用抗生素。抑制或消除引起毛细血管损伤的因素是降低Kf的首要措施，但目前尚无可靠的药物可促进毛细血管屏障功能修复。

ARDS作为机体过度炎症反应的结果，炎症反应是其根本原因，调控炎症反应可能是降低ARDS病死率的关键手段。糖皮质激素可抑制炎症反应，促进水肿消退，可能对预防毛细血管通透性的增加有一定作用。

液体管理也是治疗ARDS的重要环节。理论上，输注白蛋白可通过提高血浆胶体渗透压降低微血管滤过，从而减轻肺水肿；而脱水治疗可通过降低Pc来减轻肺水肿。研究显示，输注白蛋白联合利尿剂可改善早期ARDS的氧合状态，但并不能降低病死率和机械通气时间。在ARDS早期，血浆白蛋白可通过高通透性毛细血管漏出至EGL下内皮细胞间裂隙和肺间质，反而可能加重肺水肿，此阶段监测肺水肿液蛋白含量与渗透压可能有助于输液种类的选择。在ARDS恢复期，Kf恢复至正常或接近于正常水平，此时输注白蛋白联合利尿剂可通过提高血浆胶体渗透压和降低静水压减少微血管滤过；同时脱水治疗可降低CVP，促进淋巴回流，从而达到尽快减轻肺水肿、缩短机械通气时间的目的。液体超负荷会加重肺水肿，在维持恰当心输出量和组织灌注的前提下，通过利尿和适当限制液体入量控制液体平衡，是改善ARDS患者肺水肿非常必要的措施。

ARDS可出现肺泡上皮细胞凋亡或坏死及炎性因子、氧化剂和缺氧所致的上皮细胞离子通道转运功能的丧失，导致肺泡水肿的清除发生障碍。因此，对于需要机械通气治疗的ARDS患者，实施肺保护通气、纠正低氧血症非常重要，以避免机械通气对肺泡上皮细胞和血管内皮细胞的进一步损伤。

总之，无论何种原因所致的肺水肿，均为肺毛细血管净滤过量超过了组织间液的淋巴回流能力所致。对于静水压增高所致的肺水肿，降低毛细血管静水压（Pc）最为关键；对于Kf增高所致肺水肿，积极处理原发疾病、缓解炎症反应对肺泡上皮细胞和血管内皮细胞的损伤最为重要。对于伴有呼吸衰竭的肺水肿患者，恰当的呼吸支持对改善肺交换功能、赢得时间处理原发疾病也非常重要。当原发疾病得到控制后，肺组织间液通过淋巴回流超过肺毛细血管的净滤过时，肺水肿即随之消退。

来源：ICU空间 作者：韩悦 李文雄