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对于低危患者，初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。对接受门诊治疗的患者需要保证密切的临床观察和恰当的医疗处理，如病情加重须尽快住院治疗。高危患者必须立即住院治疗，根据危险分层、耐药危险因素、当地病原菌和耐药流行病学数据及临床表现复杂性对患者进行个体化评估。抗菌药物升阶梯和降阶梯策略的适应证及经验性抗菌药物选择的建议见表3。
高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物。鉴于目前国内流行病学数据，尤其是耐药菌比例和耐药谱的变化，经验性用药时，还应参照本地区、本院和本科室最新的耐药菌流行病学数据、感染部位、药物在目标人群的药物代谢/效应动力学等，尽可能做到准确的经验用药。对于既往发生过广泛耐药（XDR）细菌定植或感染的患者，初始经验用药更应慎重。对于有产ESBL菌定植或感染病史及产ESBL菌感染高危患者，选择碳青霉烯类单药或β内酰胺类联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物治疗；既往有CRE感染或定植患者初始抗菌药物选择可参考中国XDR共识及CRE共识。
在以下特定情形，初始经验性用药中需要同时覆盖严重的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌：
①血流动力学不稳定或有其他严重BSI证据；
②X线影像学确诊的肺炎；
③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性球菌；
④临床疑有严重导管相关感染；
⑤任一部位的皮肤或软组织感染；
⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植；
⑦严重黏膜炎且已接受氟喹诺酮类药物预防和头孢他啶经验性治疗。
对于明确病原菌的患者，可根据所识别细菌和药敏结果采用窄谱抗生素治疗，检出细菌如属于耐药菌，应根据病原体及其MIC选择针对性抗菌药物，有条件的医院可行耐药表型、耐药基因检测。一般推荐联合抗菌药物治疗耐药菌感染，具体药物选择详见表4。
对于接受抗感染治疗72~96 h后，未能明确病原菌的患者，抗菌药物的调整流程见图1。在抗菌药物治疗无效时，需考虑真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，参照相关指南和共识尽早开始抗真菌和抗其他病原菌的治疗。
a有研究报道经验性治疗后退热72 h，血流动力学稳定，感染的症状和体征消失，但ANC仍<0.5×109/L，可考虑停止抗菌药物经验治疗，但宜严密观察24~48 h
▲图1 经验性抗菌药物治疗后的中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者治疗调整流程
对于不明原因发热的粒缺患者抗菌药物经验性治疗后若ANC≥0.5×109/L、稳定退热48 h，可考虑停用抗菌药物；若ANC持续<0.5×109/L，抗菌药物可用至退热7 d后停药；此外，有研究报道经验性治疗后退热72 h，血流动力学稳定，感染的症状和体征消失，但ANC仍<0.5×109/L，可考虑停止抗菌药物经验治疗，但宜严密观察24~48 h，如果再出现发热尽早加用抗菌药物治疗。ANC仍<0.5×109/L者如果已停用经验性抗菌药物，可考虑加用氟喹诺酮类药物预防治疗。微生物学证实及临床证实的感染治疗疗程取决于特定的微生物和感染部位，详见表5。
对于高危粒缺患者，可以应用氟喹诺酮类药物预防，但氟喹诺酮类药物的预防仅可降低BSI发生率，对总体死亡率无影响，预防用药宜充分考虑本地区细菌耐药的流行病学特点及药物不良反应等。最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从粒缺开始应用至ANC>0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复的证据。需要注意的是，长期使用喹诺酮类药物预防可能导致革兰阳性球菌感染，并可能导致多药耐药菌株的定植或感染增加及氟喹诺酮耐药菌血症菌株增加。对于低危患者及多药耐药菌定植的患者反对预防性应用抗菌药物。CRE定植患者不推荐预防用药。
来源：中华血液学杂志 节选自《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）》
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