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急性心肌梗死：左主干病变一例（介入病例）

2020-09-03作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：北京安贞医院郝鹏

主诉及现病史

主诉：反复胸闷2年，胸痛晕厥1天。

现病史：患者于2年来偶发胸闷，多于晚餐后发，部位心前区，休息后可缓解，无其他不适。1天前在干农活时突发前胸痛，钝痛，心前区，无放射痛，继而晕倒，10余分钟后自行醒来，无二便失禁，伴头晕，自觉身体发冷，遂至当地医院就诊，查心电图示：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，ST-T异常（V6），具体治疗经过不详。今为进一步诊治，入我院门诊就诊，门诊拟“晕厥待查”收住入院。

既往史：既往无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；有高血压病史7年，最高血压170/100 mm Hg，予硝苯地平缓释片20 mg qd治疗，平素血压146/70 mm Hg；有高血脂症，服用瑞舒伐他汀钙胶囊5 mg qd降脂治疗。

个人史：吸烟史30余年，未戒烟。饮酒史30余年，未戒酒。

家族史：无早发心血管病家族史。

诊疗思路及过程

辅助检查：入院后查糖脂肝肾功能：LDL 1.68 mmol/L；ALT 18.0 U/L，AST 9.0 U/L，CREA 263 μmol/L，空腹血糖：4.50 mmol/L，HbA1c 4.1%。

诊断

入院诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，非ST段抬高型心肌梗死；

2、II度I型房室传导阻滞；

3、高血压；

4、高脂血症。

治疗方案

治疗经过：入院后完善相关检查，予以阿司匹林、氯吡格雷片双抗，瑞舒伐他汀片降脂、硝苯地平控释片、培哚普利叔丁胺片控制血压等对症支持治疗。

术后用药策略：术后予阿司匹林、氯吡格雷片、美托洛尔缓释片、瑞舒伐他汀片、依折麦布、硝苯地平控释片、培哚普利叔丁胺片治疗。考虑患者多支病变，为防止再次出现心血管事件，因此PCI术后，与患者沟通，在他汀联用依折麦布的基础上加用PCSK9抑制剂阿利西尤单抗，75 mg/支，一支/两周，皮下注射。出院后持续使用。

随访及患者预后

出院后第一个月，随访。患者一般情况良好，无胸闷胸痛晕厥，无药物相关不良事件。查血脂示LDL-C 0.31 mmol/L。

临床思辨

PCI术后患者二级预防非常关键。根据最新的2019 ESC指南，在极高风险的二级预防患者中，建议LDL-C从基线降低至少50％，LDL-C目标<1.4 mmol / L(<55 mg/dl)，推荐等级为IA。同时，该指南指出，LDL-C越低越好，没有明显的阈值或安全问题。即使在LDL-C非常低的水平下，降脂治疗仍可继续降低心血管事件的风险。

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