结核性胸膜炎是结核菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核菌感染及机体的免疫状态密切相关。

一、诊断

由于细菌学检出率低，至今结核性胸膜炎的诊断仍采用在全面了解病史、临床症状、体征基础上，结合X线表现和实验室检查等，进行综合分析做出诊断。

二、鉴别诊断

尽管胸腔积液的病因很多，但是在我国目前仍然以结核性胸膜炎为最多，占胸膜炎的54.8%，其鉴别诊断主要分两个方面：首先确定积液是漏出液还是渗出液，若胸穿抽出的液体为漏出液，则基本上可以排除结核性胸膜炎。第二是确定积液是否为结核性或能否排除其他病因。病因学上的鉴别主要与肺炎性、肿瘤性和结缔组织性胸腔积液相鉴别，但最主要的是与癌性胸膜炎相鉴别。

（一）结核性胸膜炎与癌性胸膜炎的鉴别诊断：

1.临床特点：结核性胸膜积液发病多在40岁以下，占2/3。起病较急、发热、胸痛，多有中等量胸腔积液，草黄色、偏酸性。病情进展较缓，易控制，治疗得当胸腔积液迅速吸收；癌性胸腔积液多发生于40岁以上（占2/3），一般无发热和持续胸痛、有时咯血、胸腔积液为中大量，偏碱性，50%~90%血性，进展快，不易控制；

2.细胞学检查：癌性胸腔积液细胞学检查其阳性率为32%~80%，假阳性为0.2%~5%，假阴性可达41%。为提高阳性率要求送检的标本量要大、新鲜且要多次反复送检。

3.酶学检查：对结核性与癌性胸腔积液鉴别诊断的生化检查较多，主要有①腺苷脱氨酶（ADA）：ADA诊断结核性胸腔积液的敏感性100%，特异性为97%；但是由于伤寒、风湿热、肝炎、肝硬化、溶血性贫血和布鲁菌病均能引起血清ADA升高，所以在判断血清ADA升高的意义还要考虑以上因素；②癌胚抗原（CEA）：恶性胸液中CEA明显增高，结核性胸液中ACE不高，可作两者鉴别之用。若以CEA10 μg/L为界，则癌性胸液的特异性可达85%以上，胸液CEA＞20 μg/L，特异性可达92%，若CEA＞55 μg/L，则特异性可达98%。③溶菌酶（LZM）：结核性胸腔积液中LZM＞30 μg/L，恶性胸腔积液中一般无此类炎性细胞，LZM<30 μg/L。

4.细菌学检查：如前所述，涂片和培养的阳性率均不高，PCR法检查胸液中的结核菌可以提高阳性率，但最高亦不过50%左右。

5.胸膜穿刺活检：结核性胸膜炎阳性率为50%~80%，癌性胸膜炎胸膜活检阳性率为39~75%。

6、胸腔镜检查和电视辅助胸腔镜检查：对采用多种方法长期不能确诊的病例，胸腔镜活检、细菌学检查及病理学检查有确诊意义，胸腔镜下活检阳性率可达98.4%。电视辅助胸腔镜技术（VATS）是近年开展比较成熟的技术，可以取得以往开胸活检的效果，敏感性85%，特异性100%。

各种检测方法应遵循先易后难的原则选择应用。

（二）结核性胸膜炎与化脓性胸膜炎的鉴别：

化脓性胸膜炎继发于肺炎、肺脓肿、外伤感染、邻近器官的化脓性炎症，败血症也可引起。化脓性胸膜炎起病急、寒战、高热、胸痛等感染中毒表现，胸腔积液白细胞总数升高，核左移，有中毒颗粒，胸腔积液为脓性，细胞数＞ 10×10⁹/L，可见脓细胞，可培养出致病菌。

（三）结核性胸膜炎与其他胸膜炎的鉴别：①心力衰竭：少数慢性心力衰竭患者的胸腔积液可为渗出性，临床诊断颇为困难，根据病史、心脏症状、体征及心功能检查可以鉴别；②结缔组织病及血管炎并发胸膜炎：如5%的类风湿关节炎可发生胸膜炎，多见于45岁以上的男性，少数发生在关节炎以前，胸腔镜可见胸膜改变，活检为非特异性炎症性肉芽肿，胸液中糖<400 mg/L，pH<7.20，LDH>700 U/L，类风湿滴度〉1：320。系统性红斑狼疮50%发生胸腔积液，单核细胞为主，白细胞减少，糖>600 mg/L，pH>7.35，LDH<500 U/L，抗核抗体滴度>1：160，C3、C4补体甚低，胸液中可检出狼疮细胞；③尿毒症：3%尿毒症合并胸膜炎，根据病史、胸腔积液肌酐〉血肌酐可鉴别。

结核性胸膜炎如不治疗，约1/4的病例会发生肺结核；治疗不彻底，部分病例5个月~5年内可发生肺结核。结核性胸膜炎的治疗主要有三个目的：①减轻症状；②消灭结核杆菌及防止以后发生各种结核病；③防止纤维胸产生。主要措施是加强化疗、积极抽液、适当应用糖皮质激素。

1.减轻症状：发热期间应卧床休息，剧烈胸痛可适当应用止痛药，胸腔积液太多引起压迫症状应积极抽液。

2.积极抽液：积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短疗程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。抽吸胸腔积液须准确定位，以免抽液造成损伤性气胸。需注意抽液速度要缓慢，一般一次抽液量不超过1500 ml，抽液过程中要注意避免发生胸膜休克。

3.合理正规化疗：治疗原则与继发性肺结核相同，应用包括INH和RFP在内的三联或四联的抗结核药物治疗，疗程以6~9个月为宜，少数包裹性积液者应适当延长疗程。

4.肾上腺皮质激素的应用：结核性胸膜炎应用肾上腺皮质激素历来存在不同的观点。由于肾上腺皮质激素可以促进胸腔积液的吸收、减轻症状、缩短疗程，因此在有效抗结核治疗的基础上同时加用激素，可以提高结核性胸膜炎的治疗疗效。但是由于激素有一定的副作用和并发症，不能作为结核性胸膜炎的常规用药，其适应证为：①早期渗出性胸膜炎，有高热等明显的结核中毒症状；②大量胸腔积液；③多发性浆膜炎；④并发粟粒性结核者。一般应用泼尼松20~30 mg/d,逐渐减量，疗程4~6周。

早期正规化疗、积极抽胸腔积液者疗效好，否则胸液吸收缓慢，胸膜增厚多或者形成包裹性积液。

内容摘自第一版中国传染病医师教材内容

本文转发自结核病东方论坛