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作者：首都医科大学宣武医院 李继平 张文杰 张宇清
为更好地预防和应对脑深部电刺激（DBS）手术后的硬件相关感染，提高刺激发生器（IPG）的保全率，首都医科大学宣武医院功能神经外科张宇清主任团队及其医护团队对宣武医院DBS患者群进行了历史对照性研究，提出了IPG保全策略Isa，及实施该策略的安全时间窗。此研究涵盖自2005年6月至2019年5月该医疗组的所有DBS病例。
引 言
DBS硬件相关感染是最严重的术后并发症之一，发病率在1.2%~23%（Hamani and Lozano, 2006; Sillay et al., 2008; Miller et al., 2009; Bhatia et al., 2010; Hardaway et al., 2018）。通常会导致患者住院时间延长、附加手术以及部分或完全的硬件移除。其有效预防和治疗策略仍有待研究。
DBS术后感染最常见的部位包括额部、耳后区和锁骨下区，分别对应DBS的颅内电极、连接电缆和植入式脉冲刺激发生器（implantable pulse generator，IPG）。我们特别关注IPG部位相关感染，因为自2014年下半年可充电式IPG广泛使用，其成本远远高于早期的不可充电式IPG，且医疗保险并未完全涵盖。文献报道即便采取针对性治疗，大多数情况下感染并不能得到控制，最终还是造成含IPG在内的整套DBS装置完全移除（Oh et al., 2002; Umemura et al., 2003; Constantoyannis et al., 2005; Bhatia et al., 2010; Chen et al., 2017）。有一个研究组报道了感染后的IPG如何能重复使用，是用环氧乙烷熏蒸后重新植入患者体内（Gocmen, et al., 2014）。但根据（中国）国家卫生行业标准，自2014年以后，医院不被允许自行消毒IPG后重复使用。
方法与结果(节选)
图1 患者入组和流程。2014年6月之前的1264例接受DBS手术患者有25例发生感染（A组）；2014年6月之后的583例患者有10例发生感染（B组）。其中2014年之后的所有583例DBS手术后患者在常规IPG创口缝合前都采用了过氧化氢冲洗。
图2 A组（2014年之前发生的）25例感染者，发生感染与手术日的时间间隔，及结局。其中8例为早期（手术后一个月内）感染。橙色柱为直接发生于IPG的感染，蓝色柱为首发于头部或耳后的感染。25例感染中仅有4例（16%，图中带三角星标识者）最终IPG得以保全。
图3 A组25例感染的蔓延途径。无论多少次清创，9例感染首发于额部（左3，右6）手术切口，其中6例（带剪头标示）经过3-73个月蔓延至耳后。7例感染首发于耳后手术切口，这7例（带剪头标示）经过8-33周都蔓延至胸前IPG部位。9例感染首发于胸部IPG手术切口，其中8例（饼图中橙色）IPG废弃，1例（饼图中蓝色）环氧乙烷熏蒸后保留。13例继发的胸部IPG感染（饼图中灰色），原发病灶分别来源于额部（6例，带箭头标示）与耳后（7例，带箭头标示），都造成IPG废弃。图中硬件外露部分取自真实照片。
图4 采取IPG保全疗法（Isa，IPG sparing algorithm）的安全手术时期。
A组（2014年之前发生的感染）：蓝色标示线和箭头，标示感染从额部手术切口蔓延至耳后的最短时间，为3个月；红色标示线和箭头，标示感染从耳后手术切口蔓延至胸部IPG切口的最短时间，为8周。
B组（2014年之后发生的感染）：无论感染源于额部（蓝色柱）或耳后（黄色柱），只要在对应的安全时间内（3个月或8周）采取Isa策略，IPG均可以保全。
图5 B组（2014年之后发生的）10例感染者，发生感染与手术日的时间间隔，及结局。2014年之后常规手术采取双氧水冲洗手术切口后，仅发生1例早期术后感染，且不在胸前IPG区域。采取Isa处理方式后10例感染者中的7例（70%，图中带三角星标识者）最终IPG得以保全。
讨 论(节选)
（1）规范的无菌手术操作，术中H₂O₂应用，可以减少包括IPG部位的急性早发感染；
（2）只要植入物存在于患者体内，慢性迟发IPG感染风险就会持续存在（Barrett，et al., 2018），而且比急性早发感染更多见（只要随访时间足够长）。尤其晚期帕金森病患者，随着个人卫生习惯、卫生条件甚至全身健康状况的恶化，感染风险还会增加（Fischer et al., 2001; Bachmann and Trenkwalder, 2006; Owens and Stoessel, 2008; Sixel-Döring et al., 2010）。这也可能是晚期感染更多涉及额部和耳后区域切口的原因。与胸部皮肤相比，头皮卫生更难管理。所有这些都提示了长期随访和持续患者及护理者教育的必要性，特别是对于植入可充电的和终身使用IPG的患者。
在应用Isa（IPG保全疗法）之前，慢性迟发感染导致的继发性IPG感染和废弃，极少有例外。初发感染的治疗策略对于预防继发性IPG感染至关重要。初发感染通常有以下几种治疗选择：（a）单独使用抗生素；（b）伤口清创加抗生素治疗；（c）部分或完全移除植入的DBS硬件。根据对A组病例的随访，我们发现大多数额部或耳后感染最终会涉及IPG部位（图3）。其原因可能是感染局部的定植细菌会沿着电极穿过的隧道移位，或污染新植入的硬件，最终感染血供较少的IPG囊袋。如果不及时采取Isa策略，前额或耳后区域定植的细菌极有可能到达IPG囊袋并导致IPG废弃。要把握感染尚未到达IPG部位的宝贵的安全时间窗，提前采取Isa措施保护IPG。
通过在安全时间窗内采取Isa策略，可以显著减少继发性IPG感染（图4）。应用Isa保全IPG的策略如下：（a）在IPG被污染之前将其移植到对侧锁骨下；（b） 彻底清创，取出所有额或耳后被污染的硬件，切断细菌传播途径；（c）3个月后，确认所有切口无感染，重新植入新的颅内电极，经对侧耳后做新的隧道连接IPG，避免可能在旧隧道内定植的可疑微生物污染新的植入物。
Isa成功的首要前提是对出院之后发生的所有疑似感染进行及时评估与处置，不能错过安全时间窗。因此在神经调控中心，建立医生、专科护理团队与患者和家属之间的及时有效沟通平台，对于成功保全IPG至关重要。
来源：宣武医院功能神经外科
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