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调查显示，非心脏手术人群中，3.9%患有冠心病，其中16.4%在围手术期会出现心脏并发症。因此，加强对冠心病患者的围手术期评估及管理非常重要。
术前综合评估与完善检查
高危（围手术期心脏事件发生率10%~15%，心源性死亡＞5%）：
近1个月内心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重心绞痛、失代偿性心力衰竭、严重心律失常、严重瓣膜病；
中危（围手术期心脏事件发生率3%~10%，心源性死亡＜5%）：
轻中度心绞痛、心肌梗死病史或Q波异常、代偿性心力衰竭或心力衰竭病史、I型糖尿病、慢性肾功能不全；
低危（围手术期心脏事件发生率＜3%，心源性死亡＞1%）：
高龄、心电图提示左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常、非窦性心律、心功能降低、脑血管意外病史、未控制的高血压病。
高危风险/血管型手术：心脏并发症风险＞5%，如晚期卵巢癌减瘤术。
中危风险手术：心脏并发症风险1%~5%，如腹腔内手术。
低危风险手术：心脏并发症风险＜1%，如宫颈锥切术。
MET，即代谢当量，用于评估患者进行不同程度活动的体能状态。MET越小，体能状态越差。小于4METs意味患者体能状态较差。
1 MET：能在室内活动，生活自理；
4 METs：能做常规家务，平地行走3-5 km；
＞4 METs：能上1层楼或上小山坡，短跑或干重活（拖地或搬重物），参加中等强度体育活动；
10 METs：能参加较强体育活动（游泳、篮球、足球）；
对于心脏风险高危且体能状态差（METs≤4或未知）的患者，可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况。
包括心电图、超声心动图、心肌灌注扫描、冠状动脉造影和左室造影。
既往冠状动脉重建术的影响
若行择期手术，最好是球囊血管成形术后2周后，或裸金属支架放置术后4~6周后，或是药物洗脱支架术12个月后。
若未达到以上时间间隔需行择期非心脏手术时，建议围手术期不中断双重抗血小板治疗（如阿司匹林+氯吡格雷）。
对于高出血风险的手术，应慎重权衡停用抗血小板药物，并请心内科会诊慎重评估后，可于术前5~7天停用抗血小板药物。近期服用抗血小板药物的患者，围术期发生大出血，可输注血小板。
围手术期管理
应注重围手术期保温、疼痛管理，对于心肌缺血的患者，要避免使用非甾体类消炎药物及环氧合酶-2抑制剂。
吸氧使血氧饱和度大于95%、维持适当的循环血量及水电解质平衡；保证血红蛋白含量大于80 g/L。
β-受体阻滞剂被认为是最有效的预防冠心病围手术期心肌缺血的药物，使围手术期的绝对平均心率＜70 次/分，预后最佳。
美国心脏协会（AHA）指南建议以下患者围手术期使用β-受体阻滞剂：
⑴以前已在使用β-受体阻滞剂的患者；
⑵近期心绞痛发作；
⑶高危风险手术，术前检查提示心肌缺血。
血压过低会降低心肌氧供，而血压过高增加心肌氧耗。
对于已在使用他汀类药物，或准备接受中危手术且合并临床危险因素的患者，围手术期应使用他汀类药物降脂。
警惕特征性ST-T段升高或下降，提示心肌缺血。
心肌肌钙蛋白（cTn）T及cTnI较肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）更敏感。
小结
术前注重综合评估，近1月内发作的冠心病患者尤其高危，术前需全面检查；中高风险手术，体能状态较差（＜4METs）患者，进一步检查排除手术禁忌证；其余患者一般可耐受手术。
既往冠状动脉重建术患者，达一定时间间隔后再行择期手术。
围术期注重疼痛管理、降压、降脂、控制心率、改善心肌氧供，监测心电图及心肌酶。
上期文末练习答案：
1.B 2.错
本期练习：
1.患者2年前行冠脉支架放置术，术后口服阿司匹林+氯吡格雷，平素无诉不适，可完成日常买菜、上2层楼。现因宫颈癌IB2期拟行开腹广泛全子宫双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，以下哪个说法错误：
A．临床风险评估属中危，手术风险评估属中高危
B．体能状态评估＞4 METs
C．术前必须行冠脉造影检查
D．围手术期必须停用阿司匹林+氯吡格雷
答案将于下期文末公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 黄晓欣
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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