患者女性，63岁，籍贯：广州市，职业：农民。

主诉：反复发热2月余

现病史：2021年9月底受凉后发热至39℃，伴咳嗽、咳白色黏痰、鼻塞、流涕、头痛，外院门诊就诊，按上感治疗后症状好转。11-14再次发热至39℃，当时无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛，无皮疹、口腔溃疡，无盗汗等，再次至外院住院，予左氧氟沙星静点抗感染，但仍每日午后发热，热峰38~39℃，并开始头痛，高热时明显，伴右肩关节酸痛。外院住院9天，诊断未明，11-26转至我科住院。近期精神、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。

流行病学史：居住海珠区，种植黄皮，经常下田；无其他疫区旅居史，近期无外出旅游，无虫媒叮咬史。近期未购买牛羊肉食用。家中饲养2只鸡，未饲养家畜。近期家人无发热。

既往史：2002年因子宫肌瘤行全子宫切除术。2019年体检发现甲状腺右叶结节，未进一步检查。其余无殊。

个人史、家族史：无殊。

查体：体温38.7℃，脉搏85次/分，血压125/80mmHg，呼吸15次/分。神清，贫血貌，全身浅表淋巴结未扪及，全身皮肤未见瘀点、瘀斑、焦痂、 溃疡，无结膜出血，无甲床瘀斑；双肺呼吸音清，未闻干湿啰音；心律齐，未闻病理性杂音，无心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢关节无肿胀、变形、压痛。脑膜刺激征(-)。

辅助检查：

血常规：白细胞4.64x10^9/L，中性粒细胞绝对值3.04x10^9/L，淋巴细胞绝对值1.05x10^9/L，嗜酸粒细胞绝对值 0，血红蛋白86 g/L↓，血小板433x10^9/L↑。

微量元素：血清铁2 μmol/L↓，总铁结合力37. 9 μmol/L。

血红蛋白电泳：血红蛋白A2 5.7%↑。

尿常规、大便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质正常。

白介素-6 22.39 pg/ml↑，降钙素原0.12 ng/ml↑，C反应蛋白15.6 mg/L↑，血沉35 mm/H↑。

多次血培养以及尿培养、大便培养、痰培养、骨髓培养(-)。

细菌真菌原虫：T-SPOT (-)；G试验+GM试验(-)；肥达氏+外斐氏试验(-)；布鲁氏菌抗体(-)；血涂片未见疟原虫。

病毒学：血EBV DNA(-)，抗EBV壳抗原IgG、核抗原IgG(+)，早期抗原IgG(-)；血CMV DNA(-)。

影像学及侵入性操作：肺部CT：双下肺少许间质性炎症，无胸腔积液（如图1）。

图1 肺部CT

经胸心脏彩超：未见瓣膜赘生物，无心包积液

腰穿：脑脊液压力正常，脑脊液常规、生化、隐球菌抗原、细菌真菌培养(-)

纤支镜：支气管黏膜炎性病变；痰抗酸染色、细菌真菌培养(-)；灌洗液X-PERT (-)；灌洗液送mNGS，结果见图2。

图2 纤维支气管镜结果

外周血CD4⁺ T细胞53%↑、CD4⁺ T细胞绝对计数820 /mm³、CD8⁺ T细胞29%、CD8⁺T细胞绝对计数488 /mm³、NK细胞5%↓。

补体 C3、C4 、IgG、IgM、IgA均正常，血清总补体 47 U/ml↑。

ENA谱(-)；血管炎系列：P-ANCA(土), C-ANCA、MPO-ANCA、PR3-ANCA 均(-)。

风湿科会诊意见：

P-ANCA弱阳，余三项ANCA未见阳性，临床意义小，风湿免疫疾病证据不足。

尿本-周氏蛋白(-)；甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA-125 均正常。

骨髓涂片：增生性贫血骨髓象，骨髓及外周血小板增多。

骨髓活检：未见白血病及淋巴瘤累及骨髓证据。

PET-CT（图3）：

1.右股骨近段髓腔代谢略活跃灶，右股骨远端环状代谢略活跃，右足跗骨及跗骨旁代谢略活跃灶，均考虑炎性病变；

2.甲状腺右侧叶结节，代谢活跃，考虑腺瘤，不除外恶变，建议细针穿刺；

3.双侧筛窦、左上颌窦少许炎症；

4.陈旧性肋骨骨折。

图3 PET-CT影像

甲状腺结节细针穿刺液基细胞学：考虑为可疑滤泡性肿瘤（TBSRT Ⅳ）。

右大腿MR：右侧股骨近段、远端髓腔异常信号灶，考虑炎性病变。

甲功：TSH 0.2278 μIU/ml，T3、T4 正常。

昼夜皮质醇节律、性激素均正常。

初步诊断：

患者属于经典型发热待查病例。热型为弛张热，伴随症状有呼吸道症状、头痛、关节痛及贫血等多系统改变，但未见肝肾等实质脏器功能损害。影像学方面，存在间质性肺炎、股骨骨髓炎以及甲状腺肿瘤的证据

非感染性疾病方面，经系统检查，排除自身免疫性疾病、内分泌疾病、造血系统恶性肿瘤所致发热，亦不符合成人still病的特点。虽然甲状腺癌不能除外，但由于该肿瘤在出现发热前已存在，且当前甲状腺功能基本正常，该肿瘤未见有明显外分泌功能，影响体温可能性极小

感染性疾病方面，感染部位考虑在肺部及股骨，而病原学及影像学检查暂不支持结核、真菌、病毒、寄生虫感染。如考虑肺部及股骨病变由同一病原体所致，则应注意血流感染导致全身播散的可能，例如布鲁氏菌、沙门氏菌等。但多次查血培养阴性，亦无心内膜炎证据。什么病原体能逃过医生的法眼，跑遍全身呢？

图文：庞毅华

审核：莫志硕

审定：林炳亮

本文转发自中山三院感染科