由首都医科大学宣武医院神经外科焦力群教授、赵国光教授团队和复旦大学附属华山医院顾宇翔教授团队共同领衔的多中心随机对照试验试验（RCT）——CMOSS 7年长期随访研究（CMOSS-FU），于JAMA发表。首次证实了颅内外血管搭桥手术在症状性、慢性脑动脉闭塞患者中的长期获益。

背景

脑卒中是我国首位致死病因，症状性颈动脉或大脑中动脉闭塞所致年复发卒中风险约10%。颅内外血管搭桥手术一直被视为治疗该疾病有潜力的治疗手段。既往在欧美曾经有2个多中心RCT，皆为阴性。

CMOSS研究（颅内外血管搭桥手术治疗慢性、症状性颈动脉或大脑中动脉闭塞的前瞻性、多中心、随机对照研究）是中国首个针对慢性脑血管闭塞搭桥手术的多中心RCT，其初期2年随访结果在JAMA发表。结果显示搭桥手术安全性明显优于既往研究，预防卒中潜力不劣于药物治疗，但主要终点未达到统计学显著差异。

搭桥手术是否存在远期获益？长期随访是否能获得阳性结果？在此背景下，团队开始了长达7.6年的长期随访，结果最终再次登上JAMA。

方法

纳入12个月内症状性慢性颈动脉或大脑中动脉闭塞患者，且CT灌注成像显示低灌注。按照1:1比例，随机分为搭桥手术治疗联合药物治疗和单纯药物治疗两组。患者接受最长10年的随访。主要结局为随机后30天内卒中或死亡或30天以上的同侧缺血性卒中。

结果

324名患者中，共255人（78.7%）完成长期随访。中位随访时间7.6年。

手术组18/161(11.2%)发生主要终点事件，显著低于药物治疗组[32/163（19.6%）]（RR 0.57，95% CI 0.33～0.97，P=0.04）。全因死亡率、其他次要终点结局及PP集主要终点无显著差异。

进一步临界点分析显示，考虑数据缺失所有可能结果时，42.7%的情景仍具有统计学意义。

结论

CMOSS研究长期随访提示，尽管手术组30天内卒中或死亡事件更多，颅内外血管搭桥手术联合药物治疗的长期获益显著优于单纯药物治疗，具有显著的预防远期复发卒中的能力。

CMOSS研究及其长期随访结果，探索了该领域长达半个世纪的争议，证实：① 对于症状性、脑血流低灌注的颈动脉或大脑中动脉闭塞患者，在现有的安全性指标保证下，颅内外血管搭桥手术联合药物治疗远期效果优于单用药物治疗；② 围术期管理和术者经验可以降低颅内外血管搭桥手术风险。同时，在适当的适应证选择下，颅内外血管搭桥手术长期预防卒中复发的效果足以抵消围术期的手术风险，最终使患者获益。

早在2012年，我们就开始了CASSISS（颅内支架 对 药物）和CMOSS（脑血管搭桥 对 药物）两个研究，先后以阴性结果出现在JAMA杂志，又几乎同时完成随访。CASSISS研究的7年随访发表于Stroke杂志，依然是阴性结果，而CMOSS则取得了阳性，为什么？

有一个很大的区别，在于患者的入排标准，CMOSS统一采用CTP评估血流动力学障碍。在低灌注人群中，即便是严格药物治疗，依然会在远期出现较高的卒中复发。所以，对于缺血性脑血管病的预防性治疗，最重要还是疾病的危险分层，通过精准的分层，寻找目前药物难以完全控制的病人，才是外科或介入治疗的合适患者。

关于治疗

与美国的COSS研究相比，我们的试验呈现出更好的治疗效果，为什么？

1、时代进展和国际交流帮助了我们。比如在研究设计之初，请教了COSS研究的PI Powers教授，从患者的入排、围手术期管理都提出了非常有价值的建议。

2、中国医生特殊的工作管理体系。中国外科医生的培训大多来自于实际工作，而非动物实验、基本培训，会不断得到上级医生的管理和教学，这个过程保证了患者的安全和医生能力的持续提升。

3、外科医生对于临床管理的严谨性。CASSISS和CMOSS研究，都比北美试验危险因素控制更好，这说明中国外科医生非常关注疾病的整体管理；同时，CMOSS研究中，对围手术期监测提出严格的规定，这才是外科手术的精髓，只有与严格的临床管理相结合，才能获得更好的结果。

关于未来

在CMOSS的随访中，我们内心有越来越强的困惑，为什么不同病人的功能障碍差异极大？很多病人多年也无法恢复高级神经功能？因此，在CMOSS-FU研究中，赵国光教授团队带领我们一起转向脑网络理念，借助对功能疾病的思考模式，重新审视脑梗死这种结构性疾病的功能障碍，也许这就是未来我们要做的事情。

CMOSS-FU发表了，这是源于凌主任一代前辈给我们布置的任务，但目前也只是一个阶段性总结，未来呢？我相信下一代中国医生一定会有更多创新和发展，因为我们的祖国已经从跟随迈入创新，而且有越来越多比我们更好的、让我们更羡慕的年轻人，我们的未来一定不是梦！

CMOSS研究历时10年入组、10年随访，历经几代神经外科医生的心血和努力。我们可以模仿着欧美RCT的标书申请、临床研究注册，却没有想到，在视手术为“最后救命稻草” 的中国病人中推行“随机分组”有多么难。因为按方案需要随访很长时间，为了确保每个病人的“黏性”与“依从性”，所有入组病人都是由核心小组谈话签字从头至尾跟进的，每个病人都设计制作了专属的随访登记本，时至今日仍有病人拿着那精美的小册子回来复查，并和我说：这个册子和“身份证”一样重要。我们像珍惜“绝世珍宝”一样“宠溺”每一个愿意加入研究的患者，无形中也在患者中树立了“专业”“用心”的形象，在民间普及了积极科学参与临床研究的理念。

在30天的安全性终点分析中，我们已经可以明显地看到，中国神经外科医生以精湛的技术、严谨科学的围手术期管理方式，将搭桥手术的并发症发生率降到了近半个世纪以来最低的水平。只有2年的随访时间，对于这种相对高风险的治疗来说，尚不足以体现出明显的获益，那如果我们再延长随访时间，结果会不会不同呢？

CMOSS-FU被提到了议事日程上来，此时，距离第一个病人入组，已经满10年。再次启动对330例患者的随访，尽量全面地获取到所有的临床影像信息，并不是一项轻松的工作。感谢每个入组的患者，当年无论是否手术，均认可并配合我们持之以恒的跟进与随访。 CMOSS-FU以最快的速度完成了，这是属于拥有更加科学理念与方法的中国神经外科医生的速度，也是属于逐渐接纳临床研究并积极参与研究的中国患者的速度。

当得知这个结果的时候，我第一时间想的是CMOSS研究的Logo要变一变了，桥血管为大脑注入了新鲜血液使长期随访看到了相对满意的效果，缺血区的“无色”要变成温柔明媚的“粉色”了；搭桥手术作为显微神经外科的经典手术，在中国新一代神经外科医生的手下，理应焕发出新的光彩。

焦力群 教授

通讯作者

主任医师 教授 博士生导师，现任首都医科大学宣武医院副院长、介入放射科主任、神经外科副主任，国家神经疾病医学中心战略发展部长。兼任宣武医院济南医院院长、《中国脑血管病杂志》主编、中国医师协会神经介入专业委员会主委、国家卫健委能力建设和继续教育神经介入专家委员会主委、中国医药教育学会脑卒中血运重建专业委员会主委。

入选第六届中央保健会诊专家、国家重点研发计划首席科学家，北京市科技新星、北京市“登峰”人才、“西融计划”高层次人才、济南市医疗卫生行业高层次人才、“海右计划”产业领军人才，荣获“首都优秀青年医师奖”“北京优秀医师奖” “金柳叶刀奖”“华夏医学科技奖二等奖”、“北京市科技进步奖二等奖” 等多项荣誉。

先后主持多项国家及省部级科研项目，发表国内核心期刊论文146篇，SCI收录杂志发表论文179篇，其中第一作者或通讯作者121篇（影响因子1064分），三篇大型多中心临床研究文章发表在顶级期刊JAMA杂志。

赵国光 教授

通讯作者

主任医师 二级教授 北京学者 博士生导师，现任首都医科大学宣武医院院长、国家神经疾病医学中心主任、国家卫健委脑损伤评价与质控中心主任、首都医科大学宣武医院神经外科功能神经外科中心主任。

赵国光教授长期从事功能性脑疾病的诊疗与转化研究。以通讯作者身份在Lancet Public Health、Nat. Commun.、Alzheimers. Dement.、Sci. Bull.、Mol. Psychiatry 等专业期刊发表论文80余篇。

主持“科技创新2030--脑科学与类脑研究”重大项目及其他国家级重点攻关计划4项。以第一完成人身份获得中华医学科技奖一等奖、北京市科技进步奖一等奖、北京市高等学校教学名师、首届脑机接口大会“卓越学者奖”等重要奖项。

马妍 副教授

第一作者

首都医科大学宣武医院神经外科主任医师，副教授，硕士生导师，现任Yasargil显微外科训练中心主任，毕业于中国协和医科大学，在苏长保教授指导下获得神经外科博士学位。

主要从事缺血性脑血管病的诊断与治疗工作，尤其在脑动脉血管狭窄、闭塞性病变的搭桥手术和复合手术方面具有非常丰富的经验。

作为主要研究者主持国家十二五科技支撑计划和北京市科委等课题，参与“十三五”科技部重点研发计划，第一作者或通讯作者发表SCI论文十余篇，主编著作1部，主译2部，国家专利4项。

王韬 副教授

第一作者

首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师，副教授，副研究员，硕士研究生导师，青年学者博士生导师，毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）临床医学八年制。

《Brain Circulation》和《中国脑血管病杂志》青年编委。北京医师协会神经介入专科青年医师分会理事，北京神经科学学会神经介入专业委员会委员，中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会常务委员兼副秘书长，中国志愿医生。

北京市科技新星，中国科协战略发展部科技智库青年人才，北京市医药卫生科技创新成果转化专家库入库专家，首都医科大学优秀青年人才。

致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科、介入及复合手术的诊疗。

迄今以第一/通讯作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review, Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上发表SCI论文50余篇，参编书籍2部，获得专利授权8项。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等9项课题。

倪伟 副主任医师

第一作者

复旦大学附属华山医院神经外科副主任医师、博士，美国密歇根大学神经外科博士后。

从事脑脊髓血管病的造影、介入和显微外科治疗工作，包括脑出血性病变（脑动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘等）和缺血性疾病(脑血管狭窄、闭塞等）的血管内介入和显微外科。

长期开展脑血管病方面的基础与临床研究，主要包括蛛网膜下腔出血及脑出血的分子生物学研究。近年来以第一或通讯发表SCI论文40余篇，主持国家自然科学基金4项。

汪海波 研究员

第一作者

北京大学临床研究所研究员，博士生导师，项目开发与管理部主任，专业方向为临床研究的设计与评价，长期致力于支持临床专家设计和开展高质量临床研究工作，累计完成临床研究方案设计五十余项。

承担科技部科技创新2030、国家重点研发计划、教育部产学研创新基金、北京市科委重大专项课题各一项。在NEJM、JAMA、JAMA network open、CMI、JID等杂志发表百余篇论文。主编2部统计专业书籍《SAS统计分析与应用从入门到精通》和《R语言统计分析与应用》。

北京癌症防治学会临床研究方法和技术应用专业委员会副主任委员，北京市精神卫生与心理健康质量控制和改进中心委员，国家医疗器械技术审评外聘专家等社会兼职。

宣武医院神经外科脑血运重建中心是国内规模最大、经验最丰富的缺血性脑血管病诊疗中心之一，专注于缺血性脑血管病的外科及介入治疗，包括颈动脉狭窄、椎动脉疾病、颅内动脉狭窄、烟雾病等诊断与治疗领域有着一流的经验和技术，年完成各类手术超3500例。团队在国内独特地培养了大批“双枪将”，所有医生均是兼顾手术治疗与介入治疗两⽅面技术的双料专业人才。同时，团队借助二十多年的优质临床能力，完成了大量的科学研究，在NEJM、 JAMA、Stroke等杂志上发表SCI文章近300篇，充分发挥了手术与介入兼顾的优势，在医工结合创新医疗、数据资产化等方面做出积极的尝试。推动了我国在该领域的创新发展。

每一项临床研究都倾注着研究团队的心血结晶。学习过后，您是否有所收获？或有疑问想与主创团队分享？请在评论区留言，期待与您交流！