病例作者：孙逸仙纪念医院 麦憬霆

病例摘要

主诉：持续胸憋、痛3小时

危险因素： 1.冠状动脉性心脏病、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅳ级(killip分级) ；2心律失常、心房颤动；3.慢性支气管炎、4.Ⅰ型呼吸衰竭、5.肾功能衰竭；6.双肺炎；7 代谢性酸中毒；8. 2型期尿病、原发性高血压3级。患者病情危重，多脏器功能衰竭:心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸袁竭:合并重症感染，血糖严重异常，肾功能进行性恶化。随时可能出现恶性心律失常、心源性休克、猝死、心脏破裂、消化道出血等情况危及生命。

现病史和既往史现病史：患者于3小时前睡眼中突发胸前区憋闷、疼痛伴大汗、气紧，放射至左肩部、左上肢，持续不缓解，急呼“120”至我院急诊，行心电图提示。V1~V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3 mV。给予阿司匹林肠溶片300mg，氯吡格雷300mg咀嚼后服用，急查血，完善术前准备后，以“冠状动脉性心脏病、急性心梗死”收入我院，患者自发病以来，精神、食欲、睡民差，未解大小便，体电无变化。无恶心、呕吐、咯血、呕血、晕厥、腹痛。

体格检查

体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压 129/67 mm Hg，神志清楚，查体合作，双肺呼吸音粗，闻及干性啰音，心律98的次/分，律不齐，各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。

入院实验室检查

血系列: 白细胞 9.05×109/L，红细胞 3.46×1012/L，血红蛋自 101 g/l，血小板计数 281×109/L，中性粒细胞百分率65.04%；血生化：血清钾 4.1 mmol/L，血清钠 141.1 mmol/，血清氯 100.9 mmol/L，血清钙 2.05 mmol/L，血清磷 1.56 mol/L，血清镁 0.88 mmo/L，血清铁 8.07 μmol/L，血清肌酐 382 μmol/L，尿素 14.2 mmol/L，二氧化碳结合力 24.3 mmol/L，乳酸 2.66 mmo1/L，B- 羟丁酸 1.1 mmol/L，血清尿酸 533.l μmol/L，胱抑素C 3.67 mg/L，天冬氨酸转移酶 41 U/L，肌酸澈酶 65 U/L，肌酸激酶同功酶 7.4 U/L，乳酸脱氢酶 291 U /L，a -羟丁酸脱氢酶 258 U/L，肌红蛋白 119.3 ng/mL，肌钙蛋白T 3.04 ng/ml，超敏C反应蛋白 38 mg/L。血Pro-BNP＞35000 pg/ml。

入院心电图

V1~V4导联ST段抬高，心房颤动。

入院辅助检查

彩色超声诊断报告：心脏彩超检查报告：左房内径正常高值；左室壁节段性运动异常；左室壁轻厚；二、三尖瓣轻度关闭不全、主动脉硬化。 (9.24)心脏彩超检查报告：检查所见患者左房轻大；左室壁节段性运动异常；二、三尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣符合退行性变伴轻度关闭不全；主动脉硬化；左心室射血分数约54%。

初步诊断

急性ST段抬高型心肌梗死

出血风险评估

缺血风险评估

药物治疗

氯吡格雷300mg 负荷剂量

ASA 300mg 负荷剂量

初步治疗方案

急诊PCI治疗

治疗经过

手术过程：冠状动脉造影报告：手术过程：局麻后，穿刺右侧桡动脉，置桡6F动脉鞘管，注入甘素钠3000U，送入通用型导管，完成选择性冠状动脉造影术：冠状动脉呈右优势型，左主干开口狭窄70%，前降支近中端弥漫狭窄，最重达95%，回旋支近端斑块，远端弥漫狭窄，最达90%，右冠脉近端斑块，未见狭窄及阻塞性病变，术程顺利。 手术过程：同台行左主干+前降支介入治疗，追加开素钠5000u，送入JL3.5指引导管，BMW导丝顺利通过前降支病变处至远端，便用Trek 3.0×15 mm球囊预扩张左主干开口，于左主干病变处置人Partner 4.0×12 mm支架12 atm。前降支送入Trek 2.0×15 mm(10atm )球囊预扩张后，于前降支近端病变处置入Partner 25×36 mm（10 atm) 支架，前降支远端置入Parner 2.5×21 mm（10 atm) 支架，两支架串联，无残余狭窄，术程顺利，术毕拔除鞘管，加压包扎，安返病房。

出院诊断及出院带药

氯吡格雷75mg qd

ASA 100mg qd

阿利西尤单抗 75mg Q2W PCSK9抑制剂

LDLC2.5 患者LDL-C不达标，于4月15日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访情况

术后心电图：心电图示未明显变化

预后：1、症状: 胸憋、痛较前明显减轻。2、体征：神志清楚，查体合作，双肺呼吸音请，未闻及干湿性啰音，心率66次/分，律齐，各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压病，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。3、辅助检查: 胸片: 两肺纹理稍重，右下加见索条影，主动脉弓壁可见线样钙化影

随访结果：阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C  1.12 mmol/L。

心得体会

患者胸痛症状典型，心电图示ST段抬高，心肌酶谱异常，故急性前壁心肌梗死诊断成立。其心力衰竭症状严重。合并呼吸衰竭、肾功能衰竭，其预后差。根据患者症状及心电图诊断明确且及时，入院后立即行冠状动脉介入治疗，但由于患者基础疾病较多，冠脉病变严重，术后合并多器官功能衰竭，针对患者心功能不全，肾功能不全呼吸衰竭给予相应治疗，病情得到控制。

患者血脂原本偏高，使用PCSK9后出院7天快速达标。持续使用3个月，继续复查，奥德赛研究显示降低MACE事件15%。

对于这样极高危的患者，获益更多。