壹生资讯-反复呕吐背后的“元凶”

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反复呕吐背后的“元凶”

2025-12-15作者：壹生消化学院病例

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患者信息

79岁女性，纳差8年余，加重伴呕吐3月余。

现病史

患者最早于2015年无明显诱因出现食欲欠佳，当地医院胃镜检查提示慢性胃炎，未特殊治疗。2023年9月，家庭变故后，患者纳差症状加重，出现进食后中左上腹烧灼感、隐痛，伴反酸、恶心、呕吐，餐后1-2小时呕吐，呕吐物为少量白色泡沫状黏稠物，伴头晕、心悸。2024年11月就诊于广州某医院，完善多项检查。胃镜提示慢性萎缩性胃炎O3型；上消化道造影示咽部功能轻度异常，未见明显器质性病变；胸部CT发现肺部结节、肝内钙化灶等，胃肠道未见明显器质性病变；头颅MRI提示脑白质疏松等，与恶心呕吐无明确相关性。予抑酸护胃等治疗，症状短暂缓解后出院。出院1周症状复发，转至中山大学附属第六医院。

患者自9月变故后精神睡眠差，饮食以流质、半流质为主，近三个月体重下降约10 kg。

既往史等

2018年有腰椎间盘手术史，其余个人史、婚姻史、家族史无特殊。

体格检查

入院查体基本心肺腹无明显阳性体征，但存在明显营养不良（BMI 16kg/m²）。

辅助检查

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初步诊断

功能性胃肠病、焦虑状态、重度营养不良、肝性脑病、慢性萎缩性胃炎、胃食管反流病、脑多发性缺血灶。

诊疗过程

治疗上，入院初期因进食量少给予静脉营养支持，逐渐过渡至肠内营养；针对低钾血症静脉补钾，纠正电解质失衡；采用微生态制剂；使用抗焦虑助睡眠及促胃肠动力药物。患者症状稳定，自主摄食增加后出院。

再次入院诊疗经过

（一）病情变化

患者出院仅一周，再次出现纳差、食量减少、反酸烧心、恶心呕吐，且症状较前加重，呕吐物为胃内容物。门诊检查发现血钾明显降低（仅1.9 mmol/L），紧急收治入院。自上次出院，患者精神睡眠仍不理想，饮食以流食为主，进食量下降，体重进一步降低。

（二）检查结果

1) 血液检查：白细胞、中性粒细胞及血小板正常，血红蛋白较上次轻度下降；血钾1.9-2.0 mmol/L，二氧化碳结合力明显下降至14.96 mmol/L，炎症指标CRP升高至14.66 mg/L，凝血功能及肿瘤指标未见异常。

2) 尿液检查：尿白细胞每高倍镜视野7，尿蛋白阴性。

（三）补钾异常与深入检查

因血钾过低，第一时间深静脉置管，每日给予5-7 g氯化钾静脉补充，但血钾未如预期上升。考虑排泄异常，完善24小时尿钾检测，结果为76.86 mmol/24h，对于低血钾患者，此值明显升高。同时，患者二氧化碳结合力下降，完善血气分析提示代偿性代谢性酸中毒。

（四）病因分析与诊断修正

1) 矛盾点分析：以恶心呕吐为主要症状的患者，通常因消化液丢失会出现代谢性碱中毒，但该患者却呈现代谢性酸中毒；反复低钾血症，虽可用消化道丢失解释，但尿钾升高；患者酸中毒却出现反常性碱性尿。

2) 病因推断：抓住低钾血症伴尿钾升高这一矛盾点，结合血压正常及酸碱平衡问题分析，排除糖尿病酮症酸中毒后，考虑肾小管酸中毒。远端肾小管酸中毒I型可导致肾脏泌氢下降，出现碱性尿及酸中毒，同时排钾或钠钾交换升高，导致尿钾升高、血钾降低，还会出现低钠血症。患者住院期间普通生化检查显示血钾、血钠下降，血氯升高，血钙、二氧化碳结合力及无机磷下降，与远端肾小管酸中毒导致的紊乱相契合。

3) 疾病关联：回顾首次就诊诊断的干燥综合征，其可导致远端肾小管酸中毒，也会引起消化道黏膜层外分泌腺体病变，解释患者慢性萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良、食管功能障碍及胃食管反流等症状。最终修正诊断为干燥综合征合并慢性间质性肾炎、远端肾小管酸中毒，导致电解质紊乱，累及消化道，引发慢性萎缩性胃炎、胃食管反流病，出现慢性病贫血、中度营养不良及脑多发缺血灶改变。

（五）治疗调整

治疗上，不再单纯补氯化钾，改用枸橼酸钾；给予消化道动力促进及抗焦虑治疗；针对干燥综合征及慢性间质性肾炎，找风湿科调整药物，加用免疫抑制剂。1月31日出院后一两周患者返院，血钾恢复稳定，血钠仍稍低，8月复查电解质基本稳定，仅血钠略低。

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