复旦大学附属中山医院  周京敏

心力衰竭是心血管疾病发展的最终结局和终末阶段，是影响国计民生的重大疾病。其中，左室射血分数（LVEF）保留的心力衰竭（HFpEF）是近年来备受重视的心力衰竭类型，约占全部心衰患者的50%以上。

HFpEF通常是指LVEF没有明显降低，LVEF>50%（某些研究定义为>40%）。随着人口老龄化，特别是高血压、糖尿病、肥胖等患病率的增加，HFpEF的患病率呈逐渐增加趋势。然而，临床上HFpEF一直缺乏有效的能改善住院率和病死率的治疗方式。

2019年ESC会议发布的PARAGON研究证实了沙库巴曲缬沙坦可较缬沙坦降低心衰住院和心血管死亡复合终点13%（P=0.059），后续发现沙库巴曲缬沙坦能显著降低NT-proBNP水平，带来了HFpEF治疗的曙光。

本次ESC会议Hot Line2发布了PARALLAX 研究结果，进一步证实了沙库巴曲缬沙坦在LVEF>40%心衰患者中的疗效, 将HFpEF的治疗推高到了一个新的台阶。

研究背景

PARALLAX研究的背景是在日常临床实践中，并非所有HFpEF患者都接受ARB治疗，部分患者接受ACEI治疗，也有些患者根本不接受RAS抑制剂治疗。

因此，PARALLAX 试验比较了沙库巴曲缬沙坦与最佳个体化治疗（可能是ACEi依那普利、ARB缬沙坦或安慰剂）的效果。

研究设计

该研究是一项前瞻性随机双盲对照试验，纳入2572例年龄≥45岁LVEF>40%的患者，随机接受沙库巴曲缬沙坦组或RAS药物组（如果没有服用RAS抑制剂，则使用依那普利、缬沙坦或安慰剂）。

主要终点设为NT-proBNP水平从基线到12周的变化，及6分钟步行距离试验（6MWD）从基线到24周的变化。

次要终点为KCCQ-CSS评分和NYHA分级从基线到24周的变化，及24周时KCCQ-CSS评分改善和恶化情况。

研究结果

纳入患者平均年龄73岁，51%为女性。基线时平均LVEF 56%。结果显示，12周时，接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者NT-proBNP较最佳个体化治疗的患者显著降低16.4%（P＜0.0001）。

值得注意的是，沙库巴曲缬沙坦治疗组降低NT-proBNP水平的优势在4周即达显著差异，并一直维持至随访结束。

第24周时两组的6MWD与基线相比没有显著差异（沙库巴曲缬沙坦组的平均变化为9.7 m，个性化治疗组的平均变化为12.2 m，平均差-2.5 m；95%CI -8.5~3.5 m；P=0.79）。

两组在第24周和第4周时的生活质量无明显改善。在第24周，两组的NYHA分级变化相似。

该研究最大的亮点是沙库巴曲缬沙坦治疗组相较对照治疗组显著降低首次心衰住院风险51%（P=0.005）和心衰住院或死亡复合事件风险36%（P=0.034）。

这是首次在大型HFpEF研究中观察到心衰住院及心血管死亡得到显著改善的结果。其次，该研究也观察到了沙库巴曲缬沙坦组患者的肾功能下降（eGFR）的风险显著降低。

临床意义

与PARAGON研究的对照组为ARB治疗不同，PARALLAX研究的对照组包括ACEI、ARB以及未应用RAS抑制剂患者。考虑到现实中目前心衰指南对HFpEF的管理仅仅建议应基于共患疾病进行治疗，并未明确推荐药物，所以并不是所有患者都会常规接受ARB甚至RAS抑制剂治疗。因此，PARALLAX研究的对照组设计更符合现状，对真实世界中的临床实践更具有指导意义。

HFpEF是目前心衰管理中的难点。PARALLAX研究从一个新的角度探讨了沙库巴曲缬沙坦在HFpEF患者中的疗效, 不但再一次证实了沙库巴曲缬沙坦能显著降低患者的NT-proBNP水平，而且发现了能进一步降低心衰住院、心衰住院和心血管死亡复合风险和延缓肾功能恶化。

该结果进一步拓展了PARAGON研究的结论，为HFpEF使用沙库巴曲缬沙坦提供了更有力的证据。PARALLAX研究与PARAGON研究一起，将开辟HFpEF治疗的新天地。