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ACS病例分享一例

2020-08-17作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：张颖倩中国人民解放军总医院心内科

主诉及现病史

男性，55 岁，主诉：间断胸骨后闷痛4年余。

现病史：患者于4年前在情绪激动时出现胸骨后闷痛，放射至肩背部，伴大汗，无恶心、呕吐，休息后3－5分钟可缓解。遂到附近医院就诊，行CT检查提示血管堵塞50%（未见报告单），诊断为“冠心病”，具体不详，规律服用阿司匹林、辛伐他汀、硝苯地平控释片等药物治疗。此后上述症状间断发作，每次持续时间5-10分钟，服用硝酸甘油后可缓解。现患者为求进一步诊治来我院门诊，门诊以“冠心病”收入科。患者自发病以来，睡眠差，精神、饮食差，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：冠心病病史4年，服用冠心病二级预防药物治疗。糖尿病病史10年，饮食控制，
血糖控制在餐前6-7mmol/L，餐后10mmol/L。高血压病史20年，最高达160/110mmHg，
现规律服用拜新同 1片 1/日，血压控制在130/90mmHg。高脂血症4年，未服药。因胆囊
息肉行胆囊切除术11年。否认肝炎、结核等传染病史。无其他
外伤、手术、输血史。无药物过敏史。预防接种史随当地进行。

诊疗思路及过程

超声

冠心病不稳定型心绞痛心功能I级根据（1）患者为中年男性，既往血压、血糖及血脂异常病史，（2）症状:情绪激动后胸闷4年，发作时持续时间5-10分钟。（2）查体：心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（3）入院心电图：窦性心律，V5、V6导联T波低平。（4入院后动态观察心肌标志物及心电图的变化，。择期行冠状动脉造影或CTA检查了解血管病变。

诊疗思路及过程

今日患者在导管室行冠状动脉造影术，造影示左主干未见明显狭窄；前降支内膜不规则，远端血流TIMI3级；回旋支近段不规则，远端狭窄50%，前向血流TIMI3级；右冠内膜光滑，远端血流TIMI3级，冠脉分布右优势型，选择性右侧桡动脉造影未见明显异常。术后安返病房，查体：血压115/74mmHg，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右侧桡动脉穿刺点未见渗血。按时松动止血夹，敷料包扎完好，无出血、渗血。术后给予水化治疗。

诊断

1、冠心病
不稳定型心绞痛
心功能I级
2、高血压3级（很高危）
3、高脂血症
4、糖尿病

治疗方案

该患者的低密度脂蛋白的水平远远要高于指南1，4mmol/L的要求，根据指南
2019年ESC血脂异常管理指南中指出，对于近期ACS的患者应尽早加用PCSK9抑制剂，
确保患者的低密度脂蛋白水平达标，减少患者的临床风险事件，降低低密度脂蛋白
胆固醇的水平。

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊

临床思辨

1，ACS患者发病急，死亡率高
2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。
3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。

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