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看不清的腹痛
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：看不清的腹痛讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、王武超教授等上线时间：7月14日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例摘要：1、病例特点：Ø 青年女性，急性病程 Ø 基础疾病为先天性小肠淋巴管扩张症，曾行胸导管-双侧颈部小静脉吻 合+乳糜反流支淋巴管结扎术、部分回肠及阑尾切除术，长期间断腹泻 及高胆红素血症Ø 此次因腹痛就诊，腹部增强 CT 考虑腹腔内淋巴管瘤可能，未见确切急 腹症征象；化验检查表现为贫血、血小板减低及突出的凝血功能障碍 （PT、APTT 明显延长、FIB 显著降低，FDP、D-D 显著升高）2、主要诊断及治疗弥漫性血管内凝血、腹痛待查、先天性小肠淋巴管扩张症、高胆红素血症3、知识点学习（1）纤溶亢进 Ø 原发性纤溶亢进：在没有高凝或易栓状态下纤溶增强Ø 继发性纤溶亢进：血管内凝血酶产生（激活内皮产生 t-PA）和纤维蛋白原沉积（加速激活纤溶酶原）诱发的纤溶增强 ①病因及评分 ②治疗 …………（详见课程）（2）小肠淋巴管扩张症 ①定义：罕见的蛋白丢失性肠病，主要累及空肠和回肠，以小肠淋巴管回流 受阻、肠淋巴管/乳糜管扩张破裂，淋巴液漏出为特征。②病因：Ø 原发性小肠淋巴管扩张症（PIL）：病因不明，至今报道约 300 例，常 由巨淋巴管症和先天淋巴管发育畸形引起。可累及其他部位淋巴管。(淋巴管血管内皮生长因子 VEGF)-C/VEGF-D、淋巴管内皮透明质酸受体 1 （POX-1）、叉头/翼状螺旋转录因子 C2 和专司控制血管生长的基因 SOX18。 Ø 继发性 IL：与自身免疫性疾病、肿瘤、感染(结核、丝虫病等)、肝硬化 门静脉高压、缩窄性心包炎、腹部外伤或手术损伤等造成淋巴管及周围 组织的炎症和狭窄, 使淋巴循环受压或回流不畅有关。 ③临床表现 Ø 间断腹泻是主要症状Ø 其它症状包括腹部包块、机械性肠梗阻、乳糜反流入右侧躯干皮肤形成类 似充满乳白色液体的多形圆屋 顶状囊泡、缺铁性贫血、吸收不良综合征、乳糜泻等。 Ø 特征性临床表现包括低蛋白血症、低 γ 球蛋白血症、淋巴细胞计数减低、 水肿/淋巴水肿/浆膜腔积液 ④辅助检查 Ø 淋巴细胞绝对计数<正常的 1/3，CD4+/CD8+细胞明显降低，白蛋白/ 免疫球蛋白降低 (以 IgG 最明显，半衰期长），轻度小细胞低色素性 贫血，血沉增快。便脂肪含量可增加/肠道丢失蛋白质增加。 Ø 腹部 CT：典型表现为弥漫性结节状小肠壁增厚和水肿, 部分可见小肠 壁晕轮征。 Ø 淋巴管造影：直接观察到肠系膜和肢体淋巴管狭窄、闭塞等功能不 全。Ø 内镜：小肠镜和胶囊内镜，镜下主要表现为病变肠黏膜水肿、肥厚, 绒毛苍白, 可见黄白色结节或白色假性息肉，小肠绒毛中央乳糜管明 显扩张而导致黏膜呈广泛白斑样改变。 Ø 病理：光镜下见绒毛末端膨大呈杵状, 顶端可见破裂。黏膜固有层 、 黏膜下层及浆膜层弥漫或局限的淋巴管扩张, 管内充满富含蛋白的液 体，散在淋巴细胞浆膜内见脂褐素沉积, 黄色结节内有大量泡沫细 胞。绒毛末端脂肪露出处苏丹Ⅲ染色呈阳性反应 。 ⑤治疗 无特效疗法，正常热量、低脂、高蛋白、富含中链三酰甘油(MCT)饮食是目 前最主要的治疗方法 。 MCT：避免了长链脂肪酸吸收后淋巴管内压力升高致淋巴管破裂, 减少蛋 白和 T 淋巴细胞的漏出。 ⑥并发症：研究报道部分 PIL 合并 B 细胞淋巴瘤。主任点评：完善感染、免疫、肿瘤等相关检查后，仍未明确该患者的 DIC 病因，给予对 症支持治疗后患者的凝血功能逐渐自行好转，考虑可能为某种特殊原因导致的自 身免疫活化引起的 DIC。
2021-07-14 79755 看过 免费 -
垂体危象一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：垂体危象一例讲者：于春子 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、黄岱坤教授等上线时间：7月9日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1.病例特点： 1）患者女性，58岁，亚急性病程 2）主因“纳差伴呕吐3个月”来诊 3）现病史：患者3个月前出现纳差伴呕吐，呕吐物为胃内容物，平均约4-5次/天，呕吐与进食无明显相关性，晨起较重，无发热、呕血、腹痛、腹泻；伴咳嗽、心悸、双下肢乏力、长出气、自觉燥热、肤色苍白，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛；2个月前就诊于当地市医院，查血常规：WBC 5.28×10^9/L，HGB 139g/L，PLT 290×10^9/L；生化：ALT 67U/L↑，AST 108U/L↑，ALB 38mmol/L↓，CRE 63umol/L，K+ 3.93mmol/L，Na+ 136mmol/L；甲功：总T3 1.59ng/mL，总T4 7.52μg/dL，TSH 0.007μIU/mL↓（0.56-5.91）；胃镜：食管炎，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；头颅MRI平扫加增强：颅内未见异常强化；予患者PPI、保肝等药物口服治疗，患者上述症状改善不明显；2天前就诊于中国人民解放军火箭军总医院，查血常规：WBC 5.34×10^9/L，NEUT 2.67×10^9/L， HGB 144g/L，PLT 212×10^9/L；生化：ALT 7.8U/L，ALB 40.4mmol/L，UA 359.5umol/L↑，CRE 81.5umol/L↑，GLU 4.79mmol/L，K+ 3.76mmol/L，Na+ 115.6mmol/L↓；予患者补钠治疗（后复查Na+ 125.7mmol/L↓），建议我院进一步就诊；自发病以来，患者精神较差，嗜睡，排尿无力、夜尿增多（夜尿平均4-5次，白日平均2-3次）、总尿量较前减少，大便不成形、平均2-3天一次，体重3个月内下降10kg。 4）既往史：8年前诊断甲亢，131I治疗后甲减，规律口服优甲乐25μg治疗；2年前因头痛发现垂体瘤，于中国人民解放军火箭军总医院行垂体瘤切除术，术后出现一过性尿崩症，予泼尼松（3个月逐渐减停）、优甲乐等药物口服治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病、脑血管病病史；既往月经不规律，平均周期35天，经期6-7天，52岁绝经，月经量较大，有痛经、血块；适龄结婚，育有两女，25岁生育第一个孩子时自述有产后大出血（具体出血量不详，未诊治），产后母乳喂养；此后至今阴毛逐渐脱落、腋毛变化不明显；家族史无特殊。 5）体格检查：T 36.4℃，HR 73次/分，BP 79/50mmHg，RR 16次/分；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿，四肢肌力IV级，四肢腱反射减低；病理征未引出。 6）化验结果：血常规：WBC 4.22×10^9/L，NEUT 2.01×10^9/L，HGB 123g/L，PLT 185×10^9/L；尿常规：比重1.007，潜血±，白细胞酯酶++，白细胞33/ul↑，酵母样菌11/ul↑；心肌损伤标记物：MYO 54ng/ml，TNI＜0.01ng/ml，CK-MB <2.0ng/ml；生化21：ALT 8U/L，AST 31U/L，ALB 35.7mmol/L↓，UA 251umol/L，CRE 72umol/L，GLU 3.97mmol/L，TC 3.31mmol/L，LDL-C 1.93mmol/L；K 3.55mmol/L，Na 130.3mmol/L↓，Cl 97.5mmol/L↓；垂体功能检查：1）生长激素：0.007ng/ml↓，胰岛素样生长因子：＜25.0ng/mL↓；2）催乳素：2.15ng/ml↓；7）初步诊断：1、垂体危象；2、垂体瘤切除术后；3、甲状腺功能亢进症 131I治疗后；4、产后大出血史8）治疗：氢化可的松（100mg q8h，患者反应较前灵敏→50mg q12h→泼尼松10mg qd口服）；补液，补钠；营养支持，止吐，抑酸。9）病情转归：应用激素替代治疗后患者症状较前好转。2、知识点学习垂体危象 一、定义：指在垂体功能减退症基础上，血液循环中肾上腺皮质激素和甲状腺激素缺乏，对外界环境变化的适应能力下降，机体抵抗力下降，在各种应激因素（如感染、腹泻、呕吐、中暑、饥饿、创伤、手术、麻醉等）打击下，如未充分进行激素替代，诱发的一组以消化系统、循环系统、神经精神（高热、低温、循环衰竭、恶心呕吐、神志不清、昏迷等）为主要表现的临床急症。二、病因及诱因：病因：1）垂体及附近肿瘤压迫浸润：垂体肿瘤，鞍上及鞍旁肿瘤，各种转移性癌，淋巴瘤，白血病等浸润下丘脑和垂体/肿瘤压迫正常垂体组织/垂体卒中（垂体腺瘤出血）；2）产后大出血所致腺垂体破坏及萎缩：Sheehan综合征；3）感染和炎症：各种病毒，结核，化脓性脑膜炎，脑膜脑炎，流行性出血热，梅毒，真菌感染，引起下丘脑-垂体损伤4）自身免疫性疾病：如自身免疫性垂体炎；5）手术、创伤和放射损伤：垂体瘤摘除、放疗，或鼻咽癌等颅底及颈部放疗；颅底骨折、垂体柄挫伤；6）遗传因素：转录因子基因突变，垂体发育障碍等；7）其他：空泡蝶鞍，动脉硬化所致垂体梗死等。附：Sheehan综合征：产妇在分娩过程中大出血，可导致腺垂体坏死，称为Sheehan综合征；一般认为，妊娠期垂体呈生理性肥大，大出血时血管痉挛，血栓形成，或产后败血症引起垂体栓塞或DIC，导致腺垂体急性坏死；垂体损害可为轻度或重度，可影响垂体的一种、几种或所有激素的分泌；常见表现是产后不能分泌乳汁合并闭经或月经稀发，但垂体功能减退的任何表现(如低血压、低钠血症、甲状腺功能减退)都可在产后即刻至产后数年发生；临床特点：1）严重产后出血引起低血压且需输注多个单位血液的病史；2）垂体功能减退严重时，产后最初数日或数周会出现嗜睡、厌食、体重减轻和不能泌乳；3）垂体功能减退不太严重时，会出现产后数周无法泌乳和产后数月无法恢复月经，性毛脱落，以及较轻程度的疲劳、厌食和体重减轻；4）所有垂体前叶激素均缺乏（GH、PRL、促性腺激素，大多数TSH及ACTH）；5）明显的尿崩症较罕见，但亚临床血管加压素缺乏较常见；6）蝶鞍大小正常而内部垂体最终会变小，有时在MRI上为“空泡蝶鞍”。诱因：各种应激，如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、创伤、麻醉及使用镇静药、催眠药、降糖药等。三、临床表现：腺垂体功能减退的临床表现：1）ACTH缺乏：虚弱无力，肌肉松弛，肤色浅淡，食欲缺乏，体重减轻，血压下降或发生直立性低血压，易发生低血糖症；2）TSH缺乏：浮肿，表情淡漠，畏寒，皮肤干燥，心动过缓，低体温；3）LH、FSH缺乏：产后无乳，闭经，腋毛阴毛脱落，性欲减退，乳房萎缩（Sheehan综合征）；男性阳痿，睾丸萎缩，性欲低下。垂体危象临床分型：1）高热型（T>40℃）：体内缺乏肾上腺皮质激素，患者抵抗力降低，易感染；2）低温型（T<35℃）：甲状腺激素不足，全身代谢低下，产热不足，昏迷逐渐发生，皮肤苍白、干冷，脉慢而细；3）低血糖型：缺乏肾上腺皮质激素和甲状腺激素，肝糖原储备不足，不耐受饥饿；同时对胰岛素敏感性增加；4）低血压、循环虚脱型：糖皮质激素不足，易发生低钠血症；胃肠道功能紊乱以及手术、感染等失钠，致血容量减低，易发生周围循环衰竭和休克，表现为食欲缺乏、头痛、恶心、呕吐、软弱无力，重者精神错乱、昏迷；5）水中毒型：饮水过多或做水负荷试验引起血容量增加，血液稀释，原有低钠血症时更易发生，表现为全身无力、头痛、恶心、呕吐、意识模糊、嗜睡、抽搐甚至昏迷。垂体危象突出表现为消化系统（恶心、呕吐、不能进食），循环系统（低钠血症、脉搏细弱、血压降低）和神经精神方面（精神萎靡、嗜睡、神志不清）症状。四、检验检查：1）血常规：合并甲状腺功能减退者可出现贫血；2）糖代谢：血糖降低；3）电解质及水代谢：血清钠、氯水平偏低，严重的低钠血症最为常见，血钠通常低于120mmol/L；4）内分泌功能测定：靶腺激素（皮质醇、甲状腺激素、性腺激素）和垂体激素（GH、ACTH、TSH、LH、FSH）水平减低；5）影像学检查：MRI（首选）、CT（鞍底骨质破坏、垂体卒中急性期）。五、诊断：1、有垂体前叶功能减退病史，诱因明确者应考虑该诊断；2、既往病史不清的患者，如临床表现不重，而出现严重的循环衰竭、低血糖、淡漠、昏迷、难以纠正的低钠血症、高热以及呼吸衰竭，应当考虑垂体危象；3、化验提示垂体功能不全，伴低血压、低血糖和低钠表现，可以诊断。六、治疗：1、激素替代：首先补充糖皮质激素，后补充甲状腺激素（甲状腺激素可因加快糖皮质激素代谢而加重危象）；首选氢化可的松，足量起始200-300mg/d，好转后迅速减至维持剂量；2、低血糖：50%葡萄糖 40-60ml静推、10%葡萄糖静脉维持；3、低钠血症：生理盐水、3%氯化钠，提高120-125mmol/L（血钠升高速度：每小时＜0.5mmol/L）；4、体温异常：低体温型注意应用甲状腺激素，提高室温、物理保温；高热型物理及化学降温；5、水中毒：小至中量的糖皮质激素（泼尼松10-25mg或氢考40-80mg q6h），限水、利尿；6、其他：开颅手术（如垂体卒中）、抗感染等。禁用或慎用麻醉剂、镇静剂及降血糖药物；危象后激素终生替代（糖皮质激素、甲状腺素）是治疗垂体功能减退的根本，注意避免感染、手术等诱因，如遇感染等应激时激素应加量。主任点评：患者中年女性，此次垂体危象诊断明确，既往产后大出血史，考虑产后大出血所致腺垂体破坏（Sheehan综合征）引起垂体功能减退可能性大，而残留有功能的垂体组织代偿性肥大，可能与此后垂体瘤病史相关，而垂体瘤切除术对患者垂体功能造成二次打击，在诱发因素作用下引起垂体危象；患者既往甲状腺功能亢进症考虑与甲状腺本身病变相关，而非垂体病变等因素。
2021-07-09 141433 看过 免费 -
马青变：2020心肺复苏指南解读
讲题2020心肺复苏指南解读讲者马青变 教授北京大学第三医院急诊科主任直播时间2021年7月7日晚19:30-20:30课表一览
2021-07-07 380648 看过 免费 -
血战到底：成功抢救消化道大出血一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：血战到底-成功抢救消化道大出血一例讲者：马梦莹 迟骋 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、吴春波教授等上线时间：7月7日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1.病例特点： 1）患者女性，63岁，急性病程 2）主因“呕血2天”来诊 3）现病史：患者2天前进食羊蝎子后出现呕血为鲜血，共3次，每次量约100-200mL伴头晕、恶心，乏力、胸闷入急诊复苏室。 4）既往史：37年前因胃穿孔行胃切除术，术后间断黑便。贫血37年，间断口服铁剂治疗。 5）体格检查：体温：36.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分，血压：78/45mmHg。神清，精神差，对答切题，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，腹部可见一3cm纵行手术瘢痕。双下肢无可凹性水肿，病理征阴性。 6）化验结果：血常规WBC 4.70*109/L，RBC 3.10*1012/L，HGB 56g/L，PLT 72*109/L；网织红细胞绝对值0.0496*106/uL，百分比1.60%；生化：BUN 7.80mmol/L，Scr 58umol/L，Tb 20.1umol/L，Db 7.3umol/L，Alb 31.9g/L，Glu 8.36mmol/L，K 4.39mmol/L，Na 139mmol/L，eGFR 94ml/min*1.73m2；DIC全项：PT 16.2s，APTT 30.5s，PTA 58%，Fib 163mg/dL，INR 1.44，D-dimer 232ng/ml；心肌酶谱：BNP 76pg/ml，MYO 35ng/ml，TnI <0.010ng/ml，CKMB <2.0ng/ml；乙肝病毒表面抗原、抗丙肝病毒抗体阴性，自免肝四项阴性；粪便常规：隐血阳性，性状血便，红细胞>50/HPF，白细胞 0/HPF； 7）腹盆增强CT：肝硬化、门脉高压、脾大、食管胃底静脉曲张、胃-脾分流形成、门脉主干血栓形成可能。入院诊断：1、上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血可能2、肝硬化失代偿期（Child-Pugh评分C级）门脉高压 脾大 食管胃底静脉曲张 门脉血栓形成3、胃切除术后4、贫血8）治疗：心电监护、吸氧、建立静脉通路；限制性液体复苏；输注血制品：红细胞200ml、凝血酶原复合物300u*3瓶；艾司奥美拉唑8mg/h持续静点；奥曲肽0.025mg/h泵入，并根据出血情况调整剂量；哌拉西林舒巴坦5g q8h静点。9）病情变化：6-3再次排鲜红色血便500ml，患者出现胸闷烦躁，加强补液治疗后患者出现昏迷，排大量鲜红色血便，BP 79/43mmHg，HR 117bpm，血气：PH 7.05 LAC 14.2mmol/L,Hb测不出。诊断 失血性休克 急性上消化道大出血，予以气管插管，间羟胺升压，补液碱化等治疗，急查血常规HB 25g/L，紧急输血同时予以三腔二囊管压迫止血：患者由于昏迷状态，无法配合三腔二囊管吞咽动作，导致管路盘集在口咽部，紧急时刻予以气管插管插入食道内（患者此时已行气管插管，无需担心误吸）辅助引导三腔二囊管置入。持续三腔二囊管牵引压迫止血，胃管内冰盐水+去甲肾上腺素灌注止血，仍有间断暗红色便，每日量150-1500ml不等，予对症输红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物补充红细胞、凝血因子。至导管室行颈静脉肝内门体分流术+胃冠状静脉栓塞术。术中及术后生命体征平稳，安返病房。2、知识点学习急性上消化道出血 典型呕血黑便便血等表现容易诊断，胃液呕吐物或大便潜血阳性提示可能出血。对于头晕乏力晕厥等不典型症状患者，尤其是生命体征不平稳，面色苍白及无法解释急性血红蛋白降低的患者应警惕上消化道大出血。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭。意识障碍、误吸或GBS＞1中任意一项，提示危险性急性上消化道大出血。三腔二囊管对于出血量大，内镜难以治疗的EGVB，可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。放置时间不宜超过3天，根据病情8～24 h放气一次，拔管时机应在止血成功后24h。一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。颈静脉肝内门体分流术适应症：肝硬化门静脉高压征，近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者；内科治疗效果欠佳，但一般情况及CHILD分级难以接受外科治疗者；多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者；重度胃底静脉曲张，一旦破裂将致患者死亡者；有难治性腹水者；肝移植术前对消化道做预防性治疗的患者也应列为适应证。…………（详见课程）推荐阅读：急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）中国急救医学2021年1月第41卷第1期。
2021-07-07 106181 看过 免费 -
曾红科：病例争鸣与分享 | 神秘的DIC
北京协和急诊医学国际高峰论坛之重症专场讲题病例争鸣与分享：神秘的DIC讲者曾红科 教授广东省医学科学院广东省人民医院急危重症医学部背景介绍“2021北京协和急诊医学国际高峰论坛” 由北京协和医学院培训中心、北京急诊医学学会、中国急诊专科医联体共同主办，于2021年5月12日至16日在北京国际会议中心隆重召开。会议开设20 多个专场、特邀国内外200 余位专家学者做了精彩的主题报告，通过多个专场、研讨会、比赛、分享等形式，为急诊学科建设、新人才培养、科研能力等多方面提供一个理论研究、成果分享、提质发展的学术交流平台。
2021-07-06 45234 看过 免费 -
反复高热为心锈，利拉月半胆汁淤
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：反复高热为心锈，利拉月半胆汁淤讲者：裴晓蓓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授、吴春波教授等上线时间：7月2日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点1） 中年男性，急性病程。2） 4天前起稽留热，Tmax40.1℃，畏寒，寒战，尿色发红，腹泻。3）化验示白细胞升高，中性粒升高为主，CRP、PCT明显升高，目前抗感染方案下体温下降不明显。4）既往主动脉夹层行主动脉人工机械瓣置换、升主动脉人工血管术后，心动过速，高血压、糖尿病，慢性肾功能不全。5）肺、腹查体（-）听诊主动脉听诊区机械瓣膜音，无心包摩擦音；余无特殊。初步诊断：发热原因待查？依据以上病例特点，感染性疾病可能性大，进一步明确感染部位，结合患者既往有人工瓣膜和人工血管置入手术，患者尿常规可见大量红细胞，需要警惕感染性心内膜炎的可能。6） 化验结果：5-7血培养 5-10回报MSSA7）检查结果：胸腹部CT（5-6）主动脉夹层支架术后表现。右肺尖局限性肺气肿、肺大泡。双肺下叶胸膜下及右侧叶间胸膜下局限性肺膨胀不全、间质改变。 双下肺胸膜略增厚。双侧胸腔少量积液。肺动脉主干增宽。重度脂肪肝。胆囊结石。腹部B超（5-7） 脂肪肝，腹部肠管胀气。头颅CT（5-10）双侧基底节区、左侧额叶、左侧小脑半球多发腔隙灶。（未见颅内感染） 床旁超声心动（5-11） 二尖瓣E峰0.66 m/s，二尖瓣A峰0.54 m/s，主动脉内流速1.4m/s. 左房扩大（前后径3.8 cm），主动脉瓣置换术后（主动脉瓣位可见机械瓣回声，瓣叶启闭良好，余瓣膜形态、启闭未见异常）LVEF73 %。（未见心脏瓣膜菌栓） 颈部血管彩超（5-12） 双侧颈动脉硬化。PET-CT （6-1）：主动脉夹层术后+升主动脉人工血管置换术后，支架及人工血管周围软组织密度影伴FDG代谢增高，考虑植入物相关感染可能性大;双侧颈部及左侧锁骨上反应性增生淋巴结;双肺局限性肺组织膨胀不全、间质改变;双肺肺气肿、肺大泡;脂肪肝，胆囊结石，腹腔内FDG代谢增高淋巴结，考虑炎性病变可能性大，脾脏FDG代谢增高，考虑与发热相关；脊柱退行性改变。8）诊断：患者符合一条主要标准和三条次要标准，因此明确诊断感染性心内膜炎。9）治疗：先后给予美平、万古霉素、拜复乐以及替考拉宁等抗生素序贯治疗后患者体温逐渐正常。2、知识点学习…………（详见课程）主任点评：对可疑感染性心内膜炎的患者，要重视临床症状和体征的检查，详细询问病史并重视血培养检查。从感染性心内膜炎的定义提示我们除了常见的感染部位心内膜、心瓣膜以外，还包括邻近大动脉内膜，在心脏超声检查阴性的情况下，PET-CT作为一种新型的影像学检查可以帮助临床医生明确诊断。
2021-07-02 55171 看过 免费 -
朱继红：辨识DIC之判断DIC的常用指标
点我领取免费训练营讲题辨识DIC之判断DIC的常用指标讲者朱继红 教授北京大学人民医院急诊科主任直播时间2021年7月1日晚19:30-20:30课表一览
2021-07-01 286724 看过 免费 -
腹部外伤的CT诊断（上）
点我领免费训练营课程信息题目腹部外伤的CT诊断（上）直播时间7月1日（周四）19：30授课专家刘燕 副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科课程背景介绍影像检查是临床诊治中重要的辅助手段，有时单纯看报告并不能满足诊疗的需求。为进一步提高消化科医生影像检查结果判读能力，中国医学论坛报·壹生特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科刘燕副主任医师，牵头策划《腹部影像学入门》系列讲课，欢迎观看。系列课程安排
2021-07-01 183032 看过 免费 -
许媛：危重症患者的营养治疗
点我领取免费训练营讲题危重症患者的营养治疗讲者许媛 教授清华大学附属北京清华长庚医院重症医学科直播时间2021年6月30日晚19:30-20:30课表一览
2021-06-30 356530 看过 免费 -
食欲凋零水自流，一处占位，几种闲愁
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：食欲凋零水自流，一处占位，几种闲愁讲者：吕芳 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等上线时间：6月30日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点1） 患者青年女性，亚急性病程2） 主要临床表现：乏力、纳差、呕吐+烦渴、多尿、多饮3） 辅助检查：肝功能异常，可疑胆系结石4） 既往鞍区占位手术病史。1年前术后开始月经不规律5） 查体：血压不低，体型偏胖，无特殊面容，触发泌乳阴性，粗测视野正常 结合患者以上病例特点，考虑患者肾上腺皮质功能不全可能，不除外尿崩症。6） 化验结果：肾上腺轴ACTH（8am）：4.5pg/mL；皮质醇（8am）：0.55μg/dL； 甲状腺轴——甲功：FT4 14.29 pmol/L，FT3 6.27 pmol/L，TSH 0.068 uIU/mL;生长激素轴——IGF-1 89.2 ng/mL； 性腺轴——性腺6项：FSH 2.70 IU/L，LH 1.12 IU/L，E ＜20pg/mL，P＜0.1ng/mL，PRL 30.29ng/mL，T＜0.1nmol/L；7）检查结果…………（详见课程）8）诊断：垂体无功能大腺瘤可能性大 鞍区占位术后 全垂体功能减退；肝功能异常；胆总管可疑结石；脂肪肝2、疾病治疗…………（详见课程）3、知识点学习肾上腺皮质功能不全诊断思路慢性原发性肾上腺皮质功能减退症患者可能有糖皮质激素和盐皮质激素缺乏的症状和体征，女性患者还可能有雄激素缺乏的症状和体征。而继发性或三发性肾上腺皮质功能减退症患者的盐皮质激素功能通常正常。症状充分表现的肾上腺皮质功能减退综合征患者的诊断通常是明显的。然而，该病通常是隐匿发病，症状逐渐出现，且多数为非特异性的。因此，疾病早期可能很难诊断。常见特征 — 原发性肾上腺皮质功能减退症的主诉症状和体征往往是非特异性的，因此会导致诊断长时间延迟。非特异性特征包括：●乏力(84%-95%的患者)。●体重减轻(66%-76%)；体重减轻主要是由厌食引起，但脱水也可能起了一定作用。体重减轻量各异，2kg-15kg不等，可能要到肾上腺衰竭晚期才变得明显。●恶心、呕吐、腹痛(49%-62%)。●肌肉和关节疼痛(35%-40%)。原发性肾上腺皮质功能减退症也有特异性更强的症状和体征，包括：●皮肤色素沉着过度(41%-74%)，这是由阿黑皮素原(proopiomelanocortin, POMC)产生增加所致；POMC是一种激素原，可裂解成具有生物活性的激素ACTH、促黑素细胞刺激素elanocyte-stimulating hormone, MSH)及其他激素。MSH升高使黑色素合成增加，导致色素沉着过度。●体位性低血压(55%-68%)，由盐皮质激素缺乏导致。●嗜盐(38%-64%)。最常见的实验室检查结果包括：●低钠血症(70%-80%)●高钾血症(30%-40%)●贫血(11%-15%) 成人肾上腺危象：与绝对低血压（收缩压<100 mm Hg）或相对低血压（收缩压低于通常血压≥20mm Hg）相关的健康状况急剧恶化，同时具有肠外糖皮质激素给药后1至2小时内可缓解（即在1小时内显著解决低血压，并在2小时内改善临床症状）。 主任点评：接诊类似内分泌疾病患者，重视诊疗思路，注意患者症状和体征的检查并详细询问既往史。
2021-06-30 63437 看过 免费
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