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心神不定——反复发作心悸伴意识丧失一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：心神不定——反复发作心悸伴意识丧失一例讲者：于春子 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、黄岱坤教授等上线时间：6月9日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1）患者男性，67岁，发作性病程2）主因“间断心悸、发作性意识丧失1个月”来诊3）现病史：患者1个月前开始出现间断心悸，持续5-6小时后可逐渐缓解，伴头晕、出汗、四肢震颤，无胸痛、黑矇、头疼、肢体活动障碍等症状，发作频率逐渐增加，由1次/周逐渐进展至隔日一次。20天前（4-18 8AM）患者行走过程中心悸再发，持续性加重，伴头晕、大汗、四肢震颤，坐下休息时（心悸发作1.5h后）出现意识丧失，身体瘫软（靠于他人身上），面色苍白，双眼上翻，持续数秒后自行转醒，无恶心、呕吐、嘴角歪斜、四肢抽搐、大小便失禁等症状，醒后仍有心悸、头晕、出汗，较意识丧失前无明显改变，持续5-6小时后心悸逐渐缓解。2周前就诊于外院，查心电图提示窦性心动过速（未见报告），查心梗三项、BNP、D-Dimer正常。1天前因心悸加重就诊于我院门诊，查心电图提示心房颤动（HR119次/分，患者无心悸）。当日约10AM患者排队检查时再次出现心悸，伴头晕、大汗、胸闷、四肢震颤，起身步行约10米拍胸片时再次出现意识丧失，摔倒在地，双眼直视，左侧头部摔伤，持续约10s后醒转，症状同前；就诊于我院急诊，测血压 101/60mmHg，心率 125bpm，SpO2 98%，R 22次/分；收入复苏室。患者近1月，睡眠可，精神状态不佳，大便1-2次/天，成形，小便如常，体重近1月下降10kg。 4）既往史：高血压病史20余年，血压最高150/90-100mmHg，平素规律服用非洛地平半片qd降压，血压控制于130-140/80-90mmHg。腔隙性脑梗死20余年，自服阿司匹林100mg qd，4年前因消化道出血停用。双手震颤10年余，近1月震颤较前加重。曾做心电图提示“冠心病”，未行冠脉CT或冠脉造影；1年前诊断为高脂血症，服用阿托伐他汀钙 20mg qn降脂；4个月前诊断“甲亢”，未治疗；无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无药物过敏史；吸烟40余年，20支/日，未戒烟；饮酒40余年，平均酒精摄入量约55g/天，戒酒1月余；父亲及哥哥有心脏病、猝死，具体不详。 5）体格检查：T 36.0℃，HR 125次/分，BP 101/60mmHg，RR 22次/分，SpO2 98%；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，P2无亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛；双手平举震颤（+），双下肢无水肿；病理征未引出。 6）化验结果（复苏室及心内科病房）： 动脉血气分析：pH 7.434，pO2 68.8mmHg，pCO2 33.5mmHg； 血常规：WBC 10.4×10^9/L，NEUT 4.65×10^9/L，HGB 134g/L，PLT 213×10^9/L； 心肌损伤标记物：MYO 115→235→130ng/ml，TNI＜0.05ng/ml，BNP 159pg/ml； DIC全项：PT 13.4s，INR 1.19，D-dimer 475ng/mL； 生化21：ALT 22U/L，AST 21U/L，UA 482umol/L，CRE 135umol/L，TC 2.2mmol/L，LDL-C 1.16mmol/L；K 3.95mmol/L； 甲功7项：游离甲状腺素 69.80↑ pmol/L（11.45-23.17），游离三碘甲状腺原氨酸25.54↑pmol/L（3.5-6.5），甲状腺素 18.10↑ ug/dL（3.2-12.6），三碘甲状腺原氨酸 393.06↑ng/dL（60-180），促甲状腺素0.004↓uIU/mL（0.55-4.78），甲状腺球蛋白抗体479.1↑（<60），甲状腺过氧化物酶抗体 ＞1300IU/ml （<60），T3/T4 21.72ng/μg； 促甲状腺激素受体抗体：28.72 ↑IU/L。7）检查结果（复苏室及心内科病房）：卧立位血压试验：阳性； 动态心电图：平均心率82bpm，最慢心率64bpm、最快心率146bpm，室早总数37次、均为单发，室上早总数222次； 甲状腺彩超：甲状腺肿大，弥漫性病变，甲状腺多发囊实性结节，TI-RADS 3； 甲状腺显像：甲状腺肿大伴总体摄锝功能增强； 颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化，斑块形成。 头颅MR平扫：左侧侧脑室旁异常信号，考虑脱髓鞘病变或腔隙性脑梗塞（亚急性期）可能；右侧顶叶、双侧额叶、基底节区、半卵圆中心及桥脑多发腔隙灶、软化灶；轻度脑白质病；脑萎缩；双侧筛窦轻度炎症； 颅内动脉MR血管成像：颅内动脉轻度硬化； 肺灌注断层显像：肺血流断层灌注显像未见明确肺栓塞征象。8）初步诊断：1、非外伤性短暂性意识丧失（原因待查）；2、心律失常 阵发性心房纤颤；3、Graves’s病 甲状腺毒症；4、高血压病（1级，极高危）；5、陈旧性脑梗死；6、高脂血症；7、消化道出血史9）鉴别诊断：…………（详见课程）10）治疗：…………（详见课程）11）病情转归：用药后复查甲功提示游离T4、游离T3、总T4、总T3明显下降趋势，患者心悸、四肢震颤较前明显减轻，阵发房颤频率较前明显下降，好转出院。主任点评: 由甲状腺功能亢进症所致房颤引起晕厥的情况较为少见，但该患者在两次发作意识丧失前3-4小时均口服降压药、第一次发作意识丧失前口服硝酸甘油，考虑由于房颤所致快心室率以及口服降压药、硝酸甘油所致血压下降的叠加作用引起患者发作意识丧失。
2021-06-09 79231 看过 免费 -
钾心假意
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：钾心假意讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等上线时间：6月4日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点： 1）老年女性，77岁，急性病程。 2）主因“抽搐、意识不清半小时”入院。 3）现病史：家属诉患者半小时前出现抽搐，双眼直视，伴意识不清，呼之不应，无牙关紧闭，无大小便失禁，遂呼叫120，行心电图提示III度房室传导阻滞，立即收入复苏室。4）既往史：2012年因活动时疲乏感于阜外医院查冠脉CT:回旋支开口重度狭窄，对角支近段不除外存在有意义狭窄，诊断冠心病，因合并疾病较多未行冠造，药物治疗至今。高血压病，间断服络活喜。系统性硬化病，干燥综合征，服药后“对肺有影响”停用相关药物，自行服中药。反流性食管炎、脑梗、贫血。2017年因急性腹膜炎、肠梗阻，行乙状结肠切除术、结肠造瘘术。个人史、婚育史、家族史：无特殊。5）体格检查：T 36.6℃，血压 122/92mmHg，脉搏 58bpm，脉氧96% 嗜睡，呼之可睁眼，可正确对答，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，可见造瘘口，无压痛反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。6）化验结果：心梗三项： CKMB <1.0ng/mL，Myo222ng/mL，TnI <0.05ng/mL ，BNP1580pg/ml，D-DIMER1240 ng/ml。血气分析：PH7.314，血钾9.1mmol/L，Lac5.5mmol/L。高钾血症三大治疗手段1、稳定心肌，静脉钙剂是一线方案 钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢推注，1~3min起效，持续30~60min。如未见效，可重复注射。2、促进钾离子进入细胞内（1）静脉滴注胰岛素和葡萄糖，10%葡萄糖500ml+胰岛素10iu 10~20min起效，高峰30~60min，维持4~6h，可降低血钾0.6~1.0mmol/L。（2）合并代酸，静脉注射碳酸氢钠 5%碳酸氢钠150~250ml静脉滴注，5~10min内起效，持续约2h。（3）β-肾上腺素能受体兴奋剂 β-肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内，通常30min内起效，持 续 2h左右。如10~20mg沙丁胺醇喷雾剂能在30~60min内降低血钾浓度0.5~1.5mmol/L。3、促进钾离子排出体外 （1）利尿剂（2）阳离子交换树脂 通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子的吸收，促进其从粪 便中排出，常用的有聚苯乙烯磺酸钠和聚苯乙烯磺酸钙。（3）新型钾离子结合剂环硅酸锆钠 在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收， 从而快速有效的降低血钾浓度。（4）透析治疗。本例患者降钾效果不佳，加用环硅酸锆钠后血钾降至6.1mmol/L。——（详见课程）主任点评:严重的高钾血症可以出现心房心肌收缩抑制，P波振幅降低或完全消失，QRS波逐渐增宽，出现心脏传导障碍（如室内阻滞、束支传导阻滞、窦室传导等），最终形成“正弦波”甚至心室停搏或室颤。因此需要尽早识别并纠正高钾血症。
2021-06-04 96675 看过 免费 -
【急诊小课堂】脑梗溶栓别忘了
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：急诊小课堂之脑梗溶栓别忘了讲者：杜昌 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等上线时间：6月2日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1）患者女性，63岁，急性病程。2）主因“意识障碍1个半小时”入院。3）现病史：1个半小时前患者如厕后猝倒，呼之不应，无胸闷、心慌、大汗等，无肢体抽搐，无明显外伤。家属诉其不能言语，偶有间断自发睁眼，双眼向左侧凝视，左手有撑地动作 ，送来我院急诊入复苏室。4）既往史：高血压病史8年，血压最高156/98mmHg，未规律诊治，间断服用硝苯地平控释片。糖耐量异常5年，未诊治 。房颤4个月，间断服用倍他乐克缓释片，未抗凝 。哮喘4年 。胆囊结石取石术后4年。头孢过敏。5）体格检查：BP137/65mmHg HR116bpm SpO2 100% T36℃ 昏睡，混合性失语，查体不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性。左侧肢体肌张力尚可，可见不自主活动，左侧病理征阴性 。心律不齐，脉搏短绌 。余心肺腹查体阴性。6）化验结果：快速血糖6.6mmol/l。血常规大致正常。DIC全项正常。7）检查结果：心电图:房颤。头颅CT:双侧基底节区半卵圆中心多发腔隙灶，双侧上颌窦、筛窦少许炎症，请结合临床，必要时复查或进一步检查（距离发病2小时14分！）8） 初步诊断： 病例特点:中老年女性，急性病程；神经功能缺损症状；意识障碍，失语，面瘫，肢体活动不利等定位体征；心房颤动，未抗凝治疗；高血压、糖耐量受损未规律治疗；头颅CT未见颅内出血。以上病例特点考虑诊断急性缺血性脑卒中，心源性栓塞性卒中可能性大？急性脑卒中的快速评估： FAST评估Facial Droop 正常——双侧面部活动一致异常——一侧面部的活动较对侧差Arm Drift 正常——双上肢活动一致或都不动异常——一侧肢体不能活动或向下漂移Speech 正常——用词准确，吐词清晰异常——错误应答，吐词含糊或是失语Time to hospital …………（详见课程）本例患者治疗策略？ ……（详见课程）主任点评: 急性脑梗的溶栓治疗还是急诊医生应该掌握的技术，急诊人还是应当有自己的担当。 急性脑梗评估要点1.确切的时间2.稳定的体征3.挑重点评估神经功能4.识别大动脉闭塞 5.血糖别忘了。
2021-06-02 97041 看过 免费 -
聂时南：休克复苏目标的选择与实施
北京协和急诊医学国际高峰论坛之重症专场讲题休克复苏目标的选择与实施讲者聂时南 教授中国人民解放军东部战区总医院南京大学医学院附属金陵医院背景介绍“2021北京协和急诊医学国际高峰论坛” 由北京协和医学院培训中心、北京急诊医学学会、中国急诊专科医联体共同主办，于2021年5月12日至16日在北京国际会议中心隆重召开。会议开设20 多个专场、特邀国内外200 余位专家学者做了精彩的主题报告，通过多个专场、研讨会、比赛、分享等形式，为急诊学科建设、新人才培养、科研能力等多方面提供一个理论研究、成果分享、提质发展的学术交流平台。
2021-06-01 79870 看过 免费 -
急诊床旁超声的临床应用
北京协和急诊医学国际高峰论坛之重症专场讲题急诊床旁超声的临床应用讲者张国强教授中日友好医院急诊科主任背景介绍“2021北京协和急诊医学国际高峰论坛” 由北京协和医学院培训中心、北京急诊医学学会、中国急诊专科医联体共同主办，于2021年5月12日至16日在北京国际会议中心隆重召开。会议开设20 多个专场、特邀国内外200 余位专家学者做了精彩的主题报告，通过多个专场、研讨会、比赛、分享等形式，为急诊学科建设、新人才培养、科研能力等多方面提供一个理论研究、成果分享、提质发展的学术交流平台。
2021-05-25 170169 看过 免费 -
急性阑尾炎
课程信息 本期课程 急性阑尾炎 授课专家 刘斯 副主任医师北京大学第一医院急诊科 上线时间 5月14日（周五） 温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-05-14 72439 看过 免费 -
急性阑尾炎的CT诊断（下）
课程信息题目急性阑尾炎的CT诊断（下）直播时间5月13日（周四）19：30授课专家刘燕 副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科课程背景介绍影像检查是临床诊治中重要的辅助手段，有时单纯看报告并不能满足诊疗的需求。为进一步提高消化科医生影像检查结果判读能力，中国医学论坛报·壹生特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科刘燕副主任医师，牵头策划《腹部影像学入门》系列讲课，欢迎观看。系列课程安排
2021-05-13 209797 看过 免费 -
心外之音
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：心外之声讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 杜昌教授等上线时间：5月5日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一特点1) 老年女性，急性病程。2）主因“胸背痛 5 小时”来诊3）患者入院前 5 小时以胸背痛起病，伴头晕、左侧肢体乏力、言语不利，外院考虑急性脑梗死给予溶栓治疗后症状不缓解，完善胸部增强 CT 提示主动脉夹层，遂转至我院。4）高血压病史 1 年，最高达 150/90mmHg，未予以药物治疗化验提示 Hb 减低，OB+， 低钾、低钠血症5）入院心电图提示 II、III、aVF 导联抬高约 0.2mv，V2-V6 导联 T 波深倒。查体左侧肢体 肌力下降。6）化验：白细胞升高、MYO243ng/ml、TnI 阴性；D-dimer：2980ng/ml知识点学习主动脉夹层的鉴别诊断：一、 急性 ST 段抬高型心肌梗死二、 急性脑梗死 三、急腹症 四、泌尿系结石主任查房意见主动脉夹层的症状主要表现为疼痛，尤其患者主要表现为胸痛时需重点与急性心肌梗死鉴别。 另外，但当累及其他器官出现多系统表现时一定要多思考，尽可能用一元论来解释，不能单纯被某个疾病的表现所蒙蔽，一定要重视主动脉夹层的明显 表现，如撕裂样疼痛、休克与血压不平行等，详细询问病史同时仔细查体，重视重要医技项目的检查，综合病情做出正确诊断，避免误诊。 病例二特点1）老年男性，急性病程。2） 主因“意识丧失 3 小时”来诊3）高血压病史，平日口服硝苯地平，血压控制不详。4）完善检查知识点学习脑心综合征主任查房意见脑心综合症主要是由于神经系统受损后儿茶酚胺分泌过多引起的心肌损害，与应激性心肌病的机制与表现相同，但后者的病因范围更宽泛。对于脑心综合症患者应尽可能完善心脏超声的检查评估心功能的情况，对于存在心衰的患者，应尽量避免使用儿茶酚胺类强心药物，可使用贝塔受体阻滞剂。对于蛛网膜下 腔出血对患者多合并 QT 间期延长和低钾血症，应警惕恶性心律失常的发生。
2021-05-05 57440 看过 免费 -
急性阑尾炎的CT诊断（上）
课程信息题目急性阑尾炎的CT诊断（上）直播时间4月29日（周四）19：30授课专家刘燕 副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科课程背景介绍影像检查是临床诊治中重要的辅助手段，有时单纯看报告并不能满足诊疗的需求。为进一步提高消化科医生影像检查结果判读能力，中国医学论坛报·壹生特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科刘燕副主任医师，牵头策划《腹部影像学入门》系列讲课，欢迎观看。系列课程安排
2021-04-29 272313 看过 免费 -
许久不见的腹痛
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：许久不见的腹痛讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 王武超教授等上线时间：4月23日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点 1、中年男性，亚急性病程；2、临床表现： （1）此次以脐周绞痛反复发作就诊，抑酸抑酶治疗效果不佳，血生化（淀粉 酶、脂肪酶）正常； （2）腹部 CT 空肠肠壁增厚，十二指肠水平段增宽，未见明确急腹症病变；（3） 病程中逐渐出现双下肢瘀点，为略高于皮肤表面的红色皮疹，压之不褪 色，部分融合，血小板及凝血功能基本正常； （4）伴有肾脏损害，表现为尿潜血、尿蛋白阳性； 3、既往过敏性紫癜，否认其它基础风湿免疫病、血液病病史。主要诊断及治疗过敏性紫癜知识点学习（1）腹痛的鉴别诊断（2）过敏性紫癜的诊断标准（3）过敏性紫癜的治疗（4）紫癜性肾炎的诊断及治疗（5）过敏性紫癜的预后（以上详情见课程）小结 1、 过敏性紫癜（IgA 血管炎）在成人中较易复发，对患者进行长期随访，定期 复查监测，防止长期严重并发症； 2、不以皮肤损害为首发症状时难以诊断，对患者及家属进行宣教，完整陈述 病史，为临床诊治提供线索。
2021-04-23 84765 看过 免费
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