泌尿系结石的治疗方法：多元化策略与个体化选择

摘要：
泌尿系结石是一种全球范围内的高发疾病，其发病率逐年上升，给患者带来巨大痛苦及经济负担。随着医学技术的飞速发展，泌尿系结石的治疗已从传统开放手术转向以微创技术为主导的综合治疗模式。本文系统综述了当前泌尿系结石的主要治疗方法，包括观察等待与药物排石治疗、体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石术（URS）、经皮肾镜取石术（PCNL）、腹腔镜/机器人辅助手术及开放手术等，并深入探讨了各种方法的适应证、优缺点、技术要点及并发症管理。同时强调结石预防的重要性及个体化治疗策略的核心地位，旨在为临床实践提供理论依据。

关键词： 泌尿系结石；体外冲击波碎石；输尿管镜碎石术；经皮肾镜取石术；微创治疗；结石预防

一、引言

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，其形成受代谢异常、尿路梗阻、感染、饮食习惯及地理环境等多因素影响。结石可引起肾绞痛、血尿、尿路感染，甚至导致肾功能损害。过去三十年间，微创技术的革命性进展彻底改变了结石治疗格局，使患者创伤更小、恢复更快、疗效更确切。理解并合理应用多样化的治疗手段，根据患者具体情况制定个体化方案，是当代泌尿外科医生的核心任务。

二、泌尿系结石的主要治疗方法

1. 观察等待与药物排石治疗

• 适应证： 适用于直径较小（通常肾结石<6mm，输尿管结石<5-10mm，尤其下段结石）、表面光滑、预计能自行排出、症状轻微或无并发症的患者。

• 方法：

• α受体阻滞剂： 坦索罗辛、多沙唑嗪等可松弛输尿管平滑肌，显著促进输尿管下段结石排出（证据等级高），是药物排石疗法的基石。

• 钙通道阻滞剂： 硝苯地平有一定扩张输尿管作用。

• 非甾体抗炎药： 双氯芬酸等用于控制疼痛和减轻输尿管水肿。

• 碱性枸橼酸盐： 适用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗（碱化尿液）。

• 别嘌醇： 用于高尿酸血症或尿酸结石患者的降尿酸治疗。

• 充分水化： 增加尿量是促进结石排出的基础，推荐每日尿量>2.0-2.5升。

• 药物辅助：

• 优点： 无创、成本低、患者依从性好。

• 缺点： 排石成功率受结石大小、位置、形状、停留时间、输尿管条件等因素影响较大；排石过程可能伴随疼痛；存在结石增大、感染、肾功能损害风险，需密切随访。

2. 体外冲击波碎石术

• 原理： 利用机器产生的聚焦高能冲击波，从体外穿透人体组织，精准聚焦于结石，通过应力效应、空化效应等机制将结石粉碎成小颗粒，随尿液排出。

• 适应证： 直径≤20mm的肾盂或肾盏结石（尤其上、中盏）；直径≤10mm的输尿管上段结石；部分条件合适的输尿管中段结石。是多数肾和输尿管上段较小结石的首选治疗。

• 技术要点： 精确定位（X线或超声）、能量和冲击次数个体化设置、术中麻醉/镇痛管理。

• 优点： 真正意义上的“无创”（无需切口和腔镜）、门诊可进行、恢复快、并发症相对较少。

• 缺点与局限性：

• 碎石成功率受结石成分（胱氨酸、一水草酸钙结石极硬，效果差）、硬度、大小、位置（下盏结石排出困难）、肥胖、肾解剖异常等因素影响显著。

• 可能存在“石街”形成（粉碎的结石碎片堵塞输尿管）、肾周血肿（罕见但严重）、感染、残留结石需二次处理等风险。

• 多次治疗可能对肾功能产生潜在影响（尚有争议）。

• 妊娠期绝对禁忌。

3. 腔内泌尿外科手术

(1) 输尿管镜碎石术
* 原理： 经人体自然腔道（尿道-膀胱-输尿管），将纤细的输尿管镜（硬镜或软镜）插入输尿管或肾内，直视下找到结石，利用激光、气压弹道、超声等能量将结石粉碎并取出。
* 分类：
* 输尿管硬镜： 主要用于处理输尿管中下段结石。操作通道较粗，可搭配多种碎石设备。
* 输尿管软镜： 镜体末端可弯曲，可进入肾盂及各肾盏，是处理肾结石（尤其<2cm的肾下盏结石）和输尿管上段结石的利器。常配合钬激光使用。
* 优点： 微创（自然腔道）、可处理ESWL效果不佳或禁忌的结石（如凝血障碍、肥胖、下盏结石）、可同时处理输尿管狭窄等梗阻因素、碎石效率高（尤其钬激光）、清石率较高、术后恢复快。
* 缺点： 技术难度相对较高（尤其软镜）；可能发生输尿管损伤（穿孔、撕脱）、感染、术后输尿管狭窄、出血等并发症；通常需放置输尿管支架管（双J管），患者术后可能有不适感；对于巨大结石或鹿角形结石，单次手术清石率受限；设备成本高。

(2) 经皮肾镜取石术
* 原理： 在超声或X线引导下，经腰背部皮肤穿刺建立一条直达肾集合系统的微创通道（直径通常<1cm），扩张通道后置入肾镜，在直视下利用超声、气压弹道、激光等能量将结石粉碎并取出。
* 适应证： 复杂性肾结石的金标准治疗，尤其适用于：
* 直径>2cm的肾结石（包括鹿角形结石）。
* 肾下盏结石且盏颈狭长、预计ESWL或URS效果不佳者。
* 结石合并肾盂输尿管连接部梗阻需同时整形者。
* ESWL或URS治疗失败者。
* 肥胖患者（对ESWL和URS影响较大）。
* 技术要点： 精准穿刺目标肾盏是关键（常需术中超声结合X线）；通道大小（标准通道、微通道、超微通道）需根据结石负荷和设备选择；碎石工具多样；常需留置肾造瘘管。
* 优点： 清石率高（尤其对大结石和鹿角形结石）、可处理解剖复杂的结石、可同时处理肾内梗阻。
* 缺点： 有创性大于ESWL和URS（需经皮穿刺）；存在出血（可能需输血或介入栓塞）、邻近脏器损伤（胸膜、肠管）、感染（尿脓毒症风险）、术后肾造瘘管不适等并发症风险；通常需要住院；技术要求高。

4. 腹腔镜/机器人辅助手术

• 原理： 在腹部建立数个Trocar通道，利用腹腔镜或机器人手术系统进行手术操作。主要用于处理输尿管结石，特别是需要同时处理输尿管狭窄或畸形的情况。

• 适应证：

• 输尿管中上段较大结石（>1.5-2cm），尤其合并输尿管狭窄、迂曲，预计URS或ESWL困难或失败者。

• 需要同时进行肾盂成形术、输尿管再植术等重建手术者。

• 既往多次腔内手术失败者。

• 优点： 提供开阔清晰的视野和精细的操作能力；可同时处理结石和相关的输尿管病变或解剖异常；清石确切。

• 缺点： 创伤大于腔内手术，需要全麻和腹腔操作；存在腹腔镜手术相关并发症风险（如脏器损伤、血管损伤、术后肠粘连等）；学习曲线较长（尤其机器人系统成本高昂）。

5. 开放手术

• 适应证： 随着微创技术的普及，开放手术的应用已大幅减少，仅在极少数情况下考虑：

• 极其巨大、复杂的鹿角形结石，预计PCNL也难以处理或风险极高。

• 结石合并肾脏严重畸形（如巨大肾积水、肾旋转不良），无法行微创手术。

• 微创手术多次失败。

• 患者同时存在需开放手术处理的其他腹部疾病。

• 术式： 肾盂切开取石术、肾窦内肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术（仅用于无功能肾合并结石伴反复感染或出血者）。

• 缺点： 创伤大、出血多、术后恢复慢、住院时间长、切口并发症风险高、对肾功能影响相对较大。

三、治疗策略的选择：个体化与精准化

选择最佳治疗方案是复杂的决策过程，需综合考虑以下关键因素：

1. 结石因素：

• 大小： 是决定治疗方案的首要因素（如前所述各方法的适应证范围）。

• 位置： 肾盂/上中盏（ESWL/URS/PCNL可选）、肾下盏（软镜/PCNL更优）、输尿管上段（ESWL首选，URS次之）、输尿管中下段（URS首选）。

• 成分与硬度： 胱氨酸、一水草酸钙极硬，ESWL效果差，首选URS或PCNL；尿酸石可尝试药物溶石。

• 数量与形态： 单发或多发；鹿角形结石首选PCNL。

2. 患者因素：

• 症状： 疼痛程度、是否合并感染或梗阻。

• 肾功能： 患肾及对侧肾功能状态。

• 解剖异常： 如肾盂输尿管连接部狭窄、马蹄肾、异位肾、输尿管扭曲狭窄等，影响ESWL和URS效果，常需PCNL或腹腔镜手术。

• 合并症： 如凝血功能障碍（ESWL相对禁忌，URS需谨慎）、严重肥胖（ESWL和URS困难，PCNL优势）、心肺功能（影响麻醉选择）。

• 患者意愿与期望值： 对无创/微创的偏好、对单次手术清石率的期望、对放置支架管不适的接受度等。

3. 医疗资源与技术因素： 医院的设备条件（是否有软镜、钬激光、PCNL设备、ESWL机器）、医生的技术专长和经验。

四、并发症及其防治

任何治疗方法均存在风险，关键在于预防和及时处理：

• 感染： 是最常见且可能致命的并发症（尿脓毒症）。术前控制尿路感染、术中保持低压灌注、术后合理使用抗生素至关重要。

• 出血： PCNL风险最高，ESWL和URS也可能发生。术中精细操作、控制通道大小、术后密切观察。严重出血需输血或介入栓塞。

• 输尿管损伤： URS主要风险，包括穿孔、撕脱（罕见但严重）。轻柔操作、避免暴力、使用导丝引导是预防关键。

• 邻近脏器损伤： PCNL可能损伤胸膜（气胸、胸腔积液）、肠管、肝脾等。精准穿刺和实时影像引导是预防核心。

• 石街形成： ESWL后常见。较大结石碎石前可预置双J管降低风险，发生后常需URS处理。

• 残留结石与复发： 所有方法均可能残留结石碎片，是复发的重要根源。术后应定期随访（影像学检查），评估清石情况。强调预防复发的重要性。

五、结石的预防：治疗的重要延伸

结石复发率高，预防与治疗同等重要：

1. 一般措施： 增加液体摄入（维持每日尿量>2.5L）、均衡饮食（限制钠盐、适量蛋白、避免过量草酸摄入）、控制体重。

2. 针对性代谢评估与药物预防：

• 噻嗪类利尿剂： 降低尿钙，用于高钙尿症。

• 碱性枸橼酸盐： 提高尿pH和枸橼酸，用于低枸橼酸尿症、尿酸结石、胱氨酸结石。

• 别嘌醇： 用于高尿酸尿症或尿酸结石。

• 胱氨酸结合药物： 如硫普罗宁、卡托普利，用于胱氨酸结石。

• 抗生素： 用于感染性结石控制感染。

• 24小时尿液成石危险因素分析： 是制定精准预防方案的金标准。

• 药物治疗：

3. 病因治疗： 如手术矫正尿路梗阻、治疗甲状旁腺功能亢进等。

六、总结与展望

泌尿系结石的治疗已进入多元化、微创化、个体化时代。观察等待、ESWL、URS、PCNL、腹腔镜/机器人手术及开放手术构成了完整的治疗体系。没有一种方法适用于所有情况。 成功治疗的核心在于：

1. 精准评估： 全面了解结石特性（大小、位置、成分、负荷）和患者状况（解剖、功能、合并症）。

2. 个体化选择： 基于评估结果、现有技术条件及医患沟通，选择最适宜、最有效、创伤最小的治疗方案。

3. 微创优先： ESWL、URS、PCNL等微创技术因其显著优势已成为绝对主流。

4. 重视预防： 有效的代谢评估和针对性预防措施是降低复发率、改善患者长期预后的关键。

未来，随着影像导航技术（如术中CT、融合成像）、碎石能量平台（更高效安全的激光）、机器人系统（更精准灵活的腔内操作）、人工智能（辅助诊断、手术规划、预后预测）以及生物材料（如防止结石形成的支架涂层）的不断发展，泌尿系结石的治疗将朝着更加精准、安全、高效的方向持续迈进，最终目标是实现“无石化”和“低复发化”，最大程度地保障患者健康。

稿件来源：刘俊江 河北省人民医院