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新型小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）瑞戈非尼自2017年在我国获批上市以来，已在晚期结直肠癌（CRC）、胃肠道间质瘤（GIST）、肝细胞癌（HCC）等多种恶性肿瘤治疗中展示出显著临床获益。
值此第8届拜耳肿瘤高峰论坛召开之际，《中国医学论坛报》特邀北京大学肿瘤医院曹广教授、北京中日友好医院程志强教授和惠州市中心人民医院袁霞教授共同探讨瑞戈非尼在CRC患者中的应用经验及研究进展。现将访谈内容整理如下，供读者交流讨论。
曹广教授：老法新用，HAIC联合系统治疗或打开CRC肝转移患者治疗新局面
CRC初诊时伴有肝转移的患者比例约为30%-40%。即使经过系统且规范的内科治疗，肝转移依然是临床治疗的难点，且常常导致后续一、二线治疗失败。伴有肝转移的患者亚组，其疗效和预后均欠佳。
介入治疗很早就在CRC肝转移中具有循证学依据，且一直在临床诊疗工作中应用，但临床仍然缺乏对介入治疗的认知和规范化应用。”肝动脉灌注化疗（HAIC）是最被低估的治疗肝转移癌的介入手段之一”曹广教授如是分享到。从1999年美国专家在新英格兰杂志上发表随机临床对照试验研究到后续国内外的一系列研究，都证实HAIC治疗在癌症肝转移的局部治疗中表现优异，对局部病灶的疗效优于系统治疗。因此，CRC肝转移的后线治疗，尤其是在内科一、二线治疗之后出现肝转移进展的患者，特别值得尝试局部介入和系统联合的治疗模式，例如介入治疗联合TKI治疗。既往原发性肝癌和其他癌症的治疗中，也有类似的治疗模式和成功的治疗经验。今年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上，曹广教授团队分享的研究即为HAIC联合瑞戈非尼治疗CRC肝转移患者。结果显示介入治疗后肝脏局部病灶的客观缓解率（ORR）显著提高，联合系统治疗后进一步降低肝脏局部肿瘤高负荷状态，使大部分患者获得生存获益的同时也改善了生活质量。而这一研究也为将来开展更大规模、更高质量的前瞻性研究提供了基础。
程志强教授：瑞戈非尼120mg或为中国患者最适剂量，安全性佳获益好
瑞戈非尼自上市以来临床研究非常多，为晚期结直肠癌患者带来明显获益。中国医学科学院肿瘤医院周爱萍教授团队牵头发起了单中心/多中心的真实世界研究，单中心研究共纳入114例晚期结直肠癌患者，包括起始剂量80 mg、120 mg和160 mg三个队列。结果显示80 mg剂量组中位OS（mOS）为7.2个月、160 mg剂量组为9.5个月，而120 mg剂量组最长，达到16.7个月。多中心研究中纳入来自3家医疗中心的372例晚期CRC患者，结果显示80 mg剂量组mOS为10.5个月、120 mg剂量组为14.1个月，160 mg剂量组为14.3个月。对不同转移部位亚组分析发现，肺转移组mOS为 13.3个月，肝转移组mOS为 9.7个月，提示瑞戈非尼对结直肠癌肝、肺转移患者也有显著获益。两项研究提示，中国结直肠癌患者采用120 mg使用剂量安全可耐受，且获益较好。
在瑞戈非尼等TKI类药物应用中手足皮肤反应（HFSR）是较为常见的不良反应，也是影响患者用药依从性的关键因素，很多患者会因HFSR的发生而停药。近期，有学者发现使用烟酰胺可抑制TKI治疗过程中导致HFSR的信号通路，从而逆转HFSR。期待这一研究未来能有更多临床证据支持，真正应用于临床，为不良反应的处理带来新方向。另外，穿宽松衣物等防范措施，可减少皮肤摩擦，对HFSR也有一定的预防作用。
袁霞教授：结合肿瘤大小和密度，更好满足临床TKI药物评效需求
惠州市中心人民医院 袁霞教授
肿瘤疗效评估需要借助多种手段，包括CT影像、肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）以及患者临床症状和精神状态等等。既往常用的RECIST 标准适用于化疗，但随着靶向TKI药物和免疫治疗的出现，单纯依靠影像学的RECIST 标准不足以完全反应诊疗效果。靶向治疗后患者影像学表现与化疗存在差异，如GIST患者靶向治疗通常疗效较好，会出现瘤内坏死、塌陷及空洞形成，但影像学可能显示病灶增大，因此RECIST标准用于GIST靶向治疗的评效存在局限，从而提出了GIST疗效评价新标准——Choi标准，在RECIST标准基础上进一步结合肿瘤密度进行疗效评估，即使肿瘤大小不变，但肿瘤密度降低，肿瘤内部出现空洞、囊性变、出血等现象，临床也可作为治疗有效的评价指标。针对靶向治疗患者，在传统RECIST 标准的基础上，可同时测量肿瘤CT值、磁共振信号强度、超声回声、肿瘤标志物等多种指标，结合患者一般状态进行综合评估，以更加精准判断患者治疗疗效，更好选择治疗方案，获得最大化获益。
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