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如何准确鉴别前庭性偏头痛和BPPV？

2023-09-18作者：论坛报沐雨资讯

非原创

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作者及来源：马艳敏,张道培,张怀亮.前庭性偏头痛与良性阵发性位置性眩晕的鉴别和共病机制[J].中华耳科学杂志,2023,21(3):410-414.

前庭性偏头痛（VM）是一种反复发作性前庭疾病，其前庭症状复杂多样。而良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是最常见的一种外周性前庭疾病，其症状特点是位置性眩晕。临床资料显示，约1/4的VM患者在病程中也会出现位置性眩晕，易与BPPV混淆。而且VM和BPPV也有同时出现或相继发病的共病现象。

VM 与 BPPV 的鉴别

典型的位置性眩晕（VM）与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是两种可以独立存在的疾病。然而，当VM出现位置性眩晕时，容易与BPPV混淆，特别是在不典型的情况下，鉴别更为困难。目前的研究表明，通过临床表现、前庭功能检查、影像检查和生物标志物等方面，可以对大多数患者进行鉴别。

临床表现

北京协和医院蒋子栋教授提出的对于VM和BPPV进行鉴别的方法。根据症状、眼震特点、诊疗效果等多维度进行对比，可以发现VM和BPPV在起病表现、持续时间、发作频率等方面存在明显差异。VM表现多样，可由视觉或头动诱发眩晕，持续时间较长，发作频繁；而BPPV主要由位置诱发眩晕，持续时间短暂，发作频率较低。

因此，在临床中详细询问病史并记录，对二者进行鉴别是非常重要的。另外，VM的眼震具有中枢性复杂多变的特点，而BPPV的眼震属于外周性，持续时间短且有潜伏期和疲劳性，与某半规管相关。

对于BPPV患者，如果反复发作且复位效果不佳，需要再次评估。如果不能排除VM，可以尝试VM的诊疗方案，如果症状得到缓解，则可以考虑更新诊断为VM。

前庭功能检查

研究发现，前庭诱发肌源性电位（VEMP）和视频头脉冲试验（vHIT）对于VM和BPPV的鉴别诊断有限，双温试验异常率相似，但缺乏二者的横向对比研究。

视频眼震电图发现VM患者可有自发性眼震、凝视诱发眼震、摇头眼震、中枢位置性眼震等多种类型。而BPPV患者多表现为与受累半规管相关的外周性眼震，具有潜伏期、疲劳性、时间短暂的特点。

通过耳石复位仪诱发试验并记录眼震特点可以帮助区分VM和BPPV这两种疾病。对于VM和BPPV的鉴别诊断，需要进一步研究前庭功能检查方法的临床应用。

影像检查

脑功能磁共振研究发现，颞叶、顶叶、下皮层外侧、角回、右侧额上回等大脑区域皮层厚度和灰质体积在VM患者中减少，而BPPV患者小脑和桥脑的灰质体积会发生变化。这些区域的改变可能与眩晕发作后的中枢适应和可塑性有关。通过脑功能影像学上不同区域的改变，可以有助于区分VM和BPPV。

生物标志物

神经递质如5-羟色胺、去甲肾上腺素、降钙素基因相关肽和多巴胺可以调节神经元活动，可能与VM的发病有关。

研究发现BPPV患者的otolin-1耳石蛋白水平高，可以作为潜在的生物标志物用于BPPV的临床治疗。

此外，血清超氧化物歧化酶水平降低可能增加BPPV复发风险。尽管这些标志物对VM和BPPV的诊断无特异性，但可以辅助鉴别诊断。

临床表现仍是VM和BPPV鉴别的主要依据，病史采集对临床工作者尤为重要。功能磁共振和生物标志物检查可以发现VM与BPPV的差异，但对诊断和鉴别无特异性，需要进一步研究。虽然功能磁共振检查费用昂贵，但随着科技进步，将来可能会在临床中推广使用。神经递质和炎症因子等物质的检测需要特殊试剂，但具有广阔的应用前景，可通过进一步研究简化操作流程，方便应用于临床检验。

VM 与 BPPV 共存

眩晕患者中两种常见的共病诊断，即VM和BPPV，并指出二者在同一患者身上共存的情况较为常见。

研究发现，中老年女性更容易出现VM与BPPV的共病，多累及水平半规管。VM药物治疗加上复位治疗可以有效控制眩晕症状。

此外，一项研究还发现，外伤性BPPV可能是VM的触发因素。

以上研究表明，VM与BPPV的共病具有不同于单一疾病的临床表现和治疗方案，推测二者可能有相关联的发病机制，如相似的诱发因素、内耳血管痉挛、炎症反应和遗传因素等。

相似的诱发因素

研究发现，偏头痛患者更容易出现BPPV，而情绪障碍和睡眠障碍也与这两种疾病的发生有关。不良情绪和睡眠质量差可能是触发或加重偏头痛和BPPV的因素，而偏头痛患者更常伴有焦虑抑郁和睡眠障碍。

因此，偏头痛、不良情绪和睡眠障碍被认为是偏头痛和BPPV共同的诱发因素，可能导致这两种疾病的共病现象。

内耳血管痉挛

当三叉神经节及其纤维受刺激后，会引起内耳动脉血管痉挛，从而出现前庭症状和偏头痛，符合短暂VM发作的机制。

VM反复发作会加重内耳血管痉挛，由此推测反复的血管痉挛可能对前庭细胞造成应激和损伤，导致椭圆囊和球囊供血不足，进而引发耳石从囊斑移位产生良性发作性位置性眩晕（BPPV）。因此，内耳血管痉挛可能是VM和BPPV的共病机制。

炎症反应