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病例简介
【主诉】患者男性，52岁，因“胸闷2年余，再发加重3天”就诊。
【现病史】患者2年前出现胸闷，多于活动后出现，为胸骨后压榨样不适，每次发作持续数分钟，可自行缓解或含服速效救心丸后症状10分钟左右缓解，伴轻微心悸、气促，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反酸、嗳气，患者未重视及进一步治疗。于2024年7月12日12时00分休息状态下再次出现胸闷痛，疼痛位于心前区、左侧肩部及背部，疼痛程度不严重，可耐受，伴有恶心、反胃，无呕吐，无大汗淋漓，无端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰，经休息后胸闷痛基本缓解。2024年7月16日来我院高血压门诊定期复查，门诊查肌钙蛋白 1328 pg/ml。遂至我院急诊，完善心电图检查，提示“窦性心律，完全性右束支传导阻滞，V1~V4导联ST段抬高”，诊断考虑为“急性前壁心肌梗死”，于9时经请心内科会诊后明确诊断“急性前壁心肌梗死”，考虑患者起病3天，于09时40分予“阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg”口服后收入院。患者目前精神状态尚可，食欲一般，睡眠良好，大、小便正常。
【既往史】有糖尿病病史，自诉有口服二甲双胍、达格列净降糖药物，血糖控制欠佳；有高血压病史，口服降压药物，具体药物不详，自诉血压控制可；有脑梗死史，遗留有左侧听力下降；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；否认房颤病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史；有手术史，行肝囊肿腹腔镜手术；否认中毒史；无药物、食物过敏史。
【个人史】出生原籍，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律、偶尔吸烟史。已戒烟20年，无饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史；否认放射线接触史；按时接种疫苗。
【家族史】否认糖尿病家族史；否认冠心病家族史；否认中风家族史；否认肿瘤家族史；有高血压家族史，父母均有高血压。
【入院查体】T：36.5℃，P：108次/分，R：18次/分，BP：100/74 mmHg，体重70 kg，身高175 cm。神志清晰，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率108次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。
【辅助检查】
1. 实验室检查
2024-7-16 12:24 （我院急诊科）肌钙蛋白T 1328 pg/ml↑；
2024-7-16 N端-B型钠尿肽前体 2067.0 pg/ml↑；心功酶二项：肌酸激酶 226 U/L、肌酸激酶-MB同工酶 16.9 U/L；
2024-7-17 血脂：总胆固醇 3.91 mmol/L；甘油三酯 1.53 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇 0.82 mmol/L↓；低密度脂蛋白胆固醇 2.53 mmol/L；
2024-7-19 糖化血红蛋白：12.1% 凝血功能：D-二聚体 1670 ng/ml↑；纤维蛋白（原）降解产物（FDP） 7.4 g/L；
血常规、 急诊肝、肾功能未见明显异常。
2. 心电图 ECG提示窦性心律，急性前壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。
图1 患者心电图
3. 心脏超声 心脏超声提示，心肌梗死后超声改变，左室收缩舒张功能减退，轻度三尖瓣反流，左心室射血分数（LVEF）36%。
图2 患者心脏超声
4. 冠脉造影
冠脉造影提示，左冠优势型，LM无明显狭窄，前向血流TIMI 3级；LAD近段狭窄约20%，中段D1发出后次全闭塞，前向血流TIMI 1级；LCX粗大，中段内膜不光滑；RCA中段狭窄80%，前向血流TIMI 3级。
图4 患者冠状动脉造影支架置入术后改变
5. 心脏磁共振
图5 患者冠状动脉造影支架置入术后改变
【诊断】
1. 急性前间壁心肌梗死
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
3. 心功能不全
4. 高血压1级
5. 高脂血症
6. 2型糖尿病
【住院诊疗经过】患者入院后予双联抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗。予冠状动脉造影术，术中提示左冠优势型，LM无明显狭窄，前向血流TIMI 3级；LAD近段狭窄约20%，中段D1发出后次全闭塞，前向血流TIMI 1级；LCX粗大，中段内膜不光滑；RCA中段狭窄80%，前向血流TIMI3级。术中予以LAD中段置入雅培XA 3.0×38 mm支架，支架球囊以12atm扩张支架近中段。术后继续予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抗心衰、监控血压、血糖等治疗。
心脏康复治疗过程
【门诊Ⅱ期康复】
评估
1. 心理评估
GAD-7：无焦虑；PHQ-9：无抑郁。
2. 营养评估
NRS2002 营养风险筛查评分简表结论：非虚弱患者。
患者BMI 22.7 kg/m2，腹围82.5cm，臀围93 cm。
（BMI应维持在18.5~23.9 kg/m2，腰围建议控制在男≤90 cm，女≤85 cm）
表1 患者营养评估
3. 运动评估
评估为非虚弱患者（Ⅱb和Ⅱ期），采用① 心肺运动试验评估（图5）；② 单腿站立平衡试验评估；③ MRC徒手肌力评定量表。
表2 虚弱和非虚弱患者不同的Ⅱ期康复评估方法
图6 患者心肺运动试验结果
图7 患者心肺运动试验九宫图
从四个部分对心肺运试验的结果进行解读。
1）整体功能
运动心功能分级：B 级（weber KT标准）；
运动耐量中度下降，因双下肢疲劳要求终止试验；
呼吸交换频率（RER） 1.24 用力程度满意；
Peak VO2 1134 ml/min，占51%pred(正常≥84%)；
Peak VO2/kg 16.9ml/（min·kg）；
AT VO2 817 ml/min，占37%pred(正常40%~80%)；
AT VO2/kg 12.2 ml/（min·kg）。
2）心脏
运动心电图变化：完全性右束支传导阻滞，运动中各导联ST段未见缺血型改变，未见心律失常改变；
心率（bpm）：Rest 87，peak 131，HR rec 13，恢复期心率变时临界状态；
血压：Rest 120/44 mmHg，peak 145/87 mmHg，血压正常升高；
氧脉搏：8.7，占69%pred（正常＞80%），运动中持续上升，AT出现平台；
有氧做功效率（△VO2 / △WR）：10.31 ml/（min·watt），运动中持续上升。
3）肺脏
呼吸储备（BR）：46%（正常＞30%）；
最高呼吸频率（RF）：42次/分（＜40）；
换气功能：VE/VCO2@AT 32.3（正常＜30）；
VE/VCO2 Slope 40.99（正常＜30）；
PETCO2 （mmHg）：静息 30.52（正常＞32）；
运动中正常增加；
运动中SpO2：正常。
4）神经调控
心率（bpm）评估：Rest 87，peak 131，HR rec 13，恢复期心率变时临界状态。
运动评估结论：
运动耐量：占预计值51%，受限于骨骼肌功能、心血管循环功能。需通过有氧运动进行提升。
康复治疗
图8 患者住院及康复时间点
1. 药物处方：见表1
基础疾病：冠心病；
合并症：糖尿病、高脂血症、高血压。
表1 患者用药一览表
2. 心理处方
团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）。
3. 运动处方
结合《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》及《中国心脏康复与二级预防指南精要2018》，指出早期康复，对于低危患者可参加心电监护下运动6～18次、中危患者参加心电监护下运动12～24次、高危患者需参加心电监护下运动18～36次。
在充分告知患者运动康复的风险与获益并取得患者书面同意后患者参与了为期3个月，共36次的Ⅱ期心脏康复运动锻炼。
表2 PCI 术后运动康复分期参考
图9 运动模式参考
PCI术后三种主要运动模式（图9）有MICT（中等强度持续训练）、HIIT（高强度间歇训练）、RT（抗阻训练）.根据患者评估结果，遵循FITT-VP原则，给予HIIT运动治疗，共完成36次运动治疗，总处方如下。
运动频率（F）：每周3~5次（隔天1次）。
运动强度（I）：根据CPX结果，40%起始，逐渐提升，自觉疲劳分级11~13分。
运动时间（T）：每次运动30~45min。
运动方式（T）：功率踏车。
首次运动康复训练：
高强度间歇运动（ HIIT ）；热身负荷21W；
运动负荷28~67W；Ht:Lt 5:2→0.5:1；运动时间28→30 min。
第二次运动康复训练：
高强度间歇运动（ HIIT ）；热身负荷28 W；预设运动负荷56~70 W， 实际运动负荷45~60 W；
Ht:Lt 1:1；运动时间30 min。
第三次运动康复训练：
中强度间歇运动（MIIT）；热身负荷13 W；运动负荷36 W；
Ht:Lt 4:1；运动时间40 min。
图10 患者36次运动训练处方
4. 营养处方
每餐8分饱；食物多样化，每餐中食物成分比例为蔬菜水果占50%，蛋白占25%，主食占25%；每天摄入蔬菜水果300~500 g，谷类150~300 g，动物蛋白125~175 g，每日食用油<25 g，每日饮水量至少1200 ml；每天食盐摄入<6 g；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7 g，或可以进食含钾高食物；低胆固醇（＜300 mg/天）；避免暴饮暴食，改变饮食时间，避免睡前3 h内进食。
5. 行为处方
患者无焦虑或抑郁，需要坚持乐观心态、运动训练等；患者既往吸烟史，已戒烟20年，应继续严格戒烟，避免吸入二手烟；继续保持，不饮酒。通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
效果评价
1. 患者症状
患者目前已经基本回归既往工作生活中。
2. 相关危险因素控制情况（见表3）
表3 患者危险因素康复前后控制情况对比
3. 其他客观检查结果评估
心脏超声：康复后复查心脏彩超提示，考虑冠心病超声改变；左室收缩功能减退；轻度二尖瓣反流；轻度三尖瓣反流。LVEF 49%。
图11 患者复查心脏彩色超声
表4 患者心脏彩超主要指标康复前后对比
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验，结果提示运动耐力能力较前改善；36次后复查心肺运动试验。
图12 患者康复12次心肺运动试验结果
图13 患者康复36次心肺运动试验结果
表5 患者心肺运动试验康复前、中、后控制情况对比
心脏磁共振：康复后复查心脏磁共振，结果如下。
图14 患者康复36次心肺运动试验结果
表6 康复前后心脏磁共振主要指标对比
经验分享
【康复总结】
该患者进行的运动康复是符合指南共识的要求，该病例特点是一位中年男性，有心绞痛症状同时合并高血压、糖尿病，早期胸闷痛症状较轻未重视，病情变化出现心肌梗死住院并行冠脉PCI之后，经过创伤后心脏左心室功能明显下降，术后1月后在心脏康复团队专业的指导下，经过康复评估后，为该患者制定个性化处方，完成了36次Ⅱ期运动康复，对比康复前后的CEPET、实验室指标、心脏彩超及心脏磁共振等结果，心脏功能得到了极大的改善，最终改善患者生活质量，减少不良心血管事件的发生，整体康复效果显著，预后良好。
【讨论探讨】
问题1：病例中患者在Ⅱ期康复的第1个月和第2个月采用了高强度间歇运动，第3个月却调整为了中强度间歇运动，这样调整的原因是什么？
答：该患者在第二阶段的高强度间歇运动过程中出现心率过快，最高达到120次/分钟；同时患者有相应的疲劳感不适症状，可能出现运动相关不良反应，因此从安全性的角度出发，需降低强度以确保安全。
问题2：患者在心脏康复Ⅱ期中总共康复锻炼了3个月，每个月分别做了CPET评估，在CPET三次对比结果中“最大代谢当量”分别为 4.8、5.8、5.5。该患者第三次的CPET结果下降的原因是什么？如何评价？
答：对于该患者的最大代谢当量存在下降的情况，需要对比患者运动过程中的调整因素，同时应对比三次CPET的其他参数（如峰值心率、无氧阈值、心电图ST段变化、血压反应），确认是否存在心肌缺血或功能恶化等情况，但结合患者各项参数结果，整个运动过程是安全且有效的，第二阶段的Ⅱ期康复过程中，患者有心率过快等不适症状，因此调整了运动强度，最终患者是顺利完成了三个阶段的运动康复。结合患者CPET的其他指标、心脏彩超、心脏磁共振以及各项实验室指标，均提示患者心脏功能得到了极大的改善，针对该患者中等强度更适合维持阶段，尤其对心血管疾病患者更易坚持，接下来仍需密切随访症状和功能状态，动态调整康复计划以确保安全性与有效性。
1. 高强度间歇训练（HIIT）与中等强度持续训练（MICT）对心肌梗死患者的心血管获益和安全性是否存在差异？如何选择适用人群？
2. 对于合并心力衰竭的心梗患者，如何调整运动强度、频率和持续时间以平衡获益与风险？
3. 如何通过多学科团队（营养师、运动治疗师）有效改善患者的戒烟、限酒和饮食依从性？
4. β受体阻滞剂或抗心律失常药物是否影响患者的运动耐量？如何调整运动目标？
病例来源：广东省人民医院；作者：海南医科大学第一附属医院 黄楚明（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；审核专家：广东省人民医院 马欢
医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者
主要学术任职：
中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。
主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。
专业领域：
心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分
撰稿专家
黄楚明 医师
海南医科大学第一附属医院
老年医学科主治医师，毕业于海南医科大学临床医学专业，从事老年病临床工作，对老年常见病、多发病的规范化诊疗及综合管理，尤其对老年冠心病、糖尿病、高血压等慢性疾病的个体化治疗及长期健康管理具有丰富经验，注重通过生活方式干预、用药指导及定期随访，帮助老年患者降低心脑血管并发症风险。
附：SPPB评估表、平衡、肌力和柔韧性评估参考材料
1. SPPB评估表（可评估患者有氧、肌力和平衡功能）
附表1 SPPB量表评估
2. 独立的平衡功能评估：单腿站立平衡试验
受试者在距离墙面或其他可以用作视线参考的参考物1m的位置站立，双脚并拢，双臂自然下垂于身体两侧，一腿屈膝，使脚抬离地面15~20 cm，双腿略分开，不能相碰，保持双手自然下垂于身体两侧，受试者完成单腿站立动作后开始计时受试者应该在尽可能长的时间内单腿站立，眼睛注视参考标示，并保持站立的下肢与地面垂直，双臂下垂于身体两侧，抬起的脚保持在一个位置。当受试者双臂偏离身体两侧，或站立的下肢偏离原来的位置，或抬起的下肢接触到地面时应立即停止试验。两次预实验后进行正式试验，受试者单腿直立的时间超过60秒，认为其平衡功能较好。让受试者在闭眼的情况下重复试验。
3. 肌力评估：MRC徒手肌力评定量表（每个动作满分5分，最低分0分，总分最高分60分，最低分0分）
附表2 肌力评估主要关节
评分标准：
0分 零 未触及肌肉的收缩
1分 微 可触及肌肉的收缩，但不能引起关节活动
2分 差 解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动
3分 好 能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力
4分 良 能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动
5分 正常 能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动
4. 柔韧性评估：抓背试验，坐位前伸试验、座椅前伸试验
抓背试验
受试者站立，后背挺直，右手绕过右肩放于背部，掌面朝向背部，左手放在下背部，掌面背离背部，双手尽可能沿着脊柱向两个方向伸展，试图使双手的手指能够接触或者超过彼此，动作保持2秒以上算一次有意义的伸展，两次预试验后再进行两次正式的试验，换左侧并交换手的位置重复上述实验，标尺记录双手中指指尖之间的距离，双手的手指不能接触记做负数，双手手指超过了彼此记作正数，两次测试取最好的成绩。
改良转体试验
受试者站立，肩膀垂直于墙面，垂直于用胶带做的直线站立，脚尖刚刚触到直线，在肩膀高度水平的放置一把标尺，脚尖应该与米尺的30cm位置在一条重力线上，向后旋转身体，并尽可能地沿着标尺伸展，测量受试者中指关节沿着尺子所能伸到的距离来评估其表现，这个距离是相对于米尺30 cm位置的相对距离。例如：受试者中指关节到达的位置是58.4 cm，那么这次伸展就是58.4 cm减去30 cm，等于28.4 cm。受试者应该进行三次试验，取最好的结果。
座椅前伸试验
受试者坐于椅上；弯曲左腿并将左脚平放在地面上，右腿完全伸直以使膝盖伸直；脚后跟着地，踝关节弯曲成90°，两手臂伸直，优势手在上；向前向下弯曲身体，双手沿着尺子向下滑动，尽可能抬头、挺胸，受试者通过指尖向前伸，努力通过脚尖，手指前伸达到最大至少要保持2秒以上才算一次前伸有意义，两次预试验之后再进行两次正式的试验，换左腿再重复上述实验，记录中指指尖到脚尖的距离，如果前伸不能通过脚尖，记为负数。如果能够通过脚尖，记为正数，两次测量取最好的成绩。
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