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祖凌云教授：阿司匹林仍是一级预防的“重头戏”

2020-02-11作者：王国平主编账号经验

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一直以来，心血管疾病对我国中老年人的健康造成了极大的威胁。美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合制定了《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》（以下简称“指南”）。指南对阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用做出了一些调整，近日，本报采访北京大学第三医院的祖凌云教授，请她解读指南相关推荐，带大家领略ACC/AHA指南那些值得关注的要点。

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ACC/AHA指南的调整是否动摇了阿司匹林的一级预防的地位？

ACC/AHA指南仍强调了阿司匹林是CVD一级预防的重要组成部分，并在以下几个方面做出更新：①废除Pooled Cohort Equations（PCE）模型评估，更重视危险因素，强调为患者提供个体化方案；②将阿司匹林适用人群年龄范围拓宽至40~70岁；③强调阿司匹林的剂量范围为每日75～100 mg。

阿司匹林推荐方案几经变革

美国对于阿司匹林一级预防的推荐经历了多次的变化。如2016美国预防工作服务组（USPSTF）关于阿司匹林用于心血管疾病和结直肠癌一级预防的建议声明推荐年龄50～69岁、10年心血管疾病风险≥10%、出血风险不增加、期望寿命≥10年且愿意服药至少10年的患者使用阿司匹林进行一级预防。当时的推荐年龄范围为50～69岁，这是因为阿司匹林在40～50岁的患者中没有充分的研究证据。2018年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上公布了的ASCEND研究再次肯定了阿司匹林在糖尿病人群中一级预防的疗效。但同时强调在临床实践中也应个体化、综合评估患者的心血管事件风险和胃肠道出血风险。另外，基于ASCEND研究纳入人群的年龄，指南将使用阿司匹林的年龄范围拓宽了。

此外，指南参考了阿司匹林用于心脑血管疾病的一级预防的荟萃分析研究。该研究包含了11项合格的随机对照试验，共118445例患者。结果显示，阿司匹林剂量≤100 mg时，非致命性心肌梗死发生率显著降低22%。基于此，指南将原先USPSTF指南推荐的阿司匹林每日81 mg的剂量，调整为每日75～100 mg，这也是考虑到个体化需求的体现。

“中西结合”——个体化方案才能增加净获益

阿司匹林在心血管疾病二级预防中的作用是毫无争议的，但在一级预防中，我们也不能一味地否认阿司匹林的作用。2005年在Circulation杂志上发表了一项研究，该研究对211例出现心绞痛症状6小时内的心肌梗死患者进行了血栓和斑块的成分分析，结果表明有49%的血栓形成时间小于1天，35%的血栓形成时间在1～5天，血栓形成时间大于5天的有9%。这意味着有很大一部分患者的血栓是在至少发病前1天就已形成。而这部分患者在发病之前其实就是一级预防的对象，如果这部分患者在早期就能应用阿司匹林，那么在一定程度上就可以预防血栓形成。因此，应用阿司匹林进行一级预防的关键是如何在识别高危人群的同时降低出血风险。

与欧美国家相比，我国的心血管疾病死亡率自2017年开始就处于一个明显上升的趋势，其主要原因是危险因素控制不理想，在临床上很多具有心血管疾病高风险的患者不能积极地控制饮食、生活习惯，也不能配合规律地口服药物。因此相比于欧美国家，我国的CVD预防水平是相对落后的，高危人群较其他国家多，心血管医疗花费重，更应重视像阿司匹林这样兼具经济效益和临床效果的药物在一级预防中的作用。

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