3月2日-3日，2019中日明道·重症肺炎论坛在中日友好医院北区C栋607召开。中日友好医院呼吸与危重症医学科四部与五部詹庆元主任、解放军总医院第一医学中心解立新教授、东部战区总医院呼吸与危重症医学科赵蓓蕾主任及相关专家参与本次论坛。在会上，空军军医大学西京医院宋立强教授做了题为《呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防策略》的主题报告。报告主要内容如下：

掌握VAP发生的危险因素及途径是实施针对性预防策略的基础。VAP发生的主要危险因素包括内因和外因：内因即宿主自身的因素，包括高龄、误吸、基础疾病、免疫功能受损等。外因即医疗环境因素，包括ICU滞留时间、有创机械通气时间、侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作等。此外，VAP的发生还与人工气道建立相关的特有因素相关，包括下呼吸道直接暴露、口腔清洁困难、气管插管使得无法有效咳嗽、气管插管内外表面形成生物被膜，吸痰等原因导致被膜脱落、镇痛镇静药物抑制咳嗽等。而VAP的病原体则主要通过两种途径进入下呼吸道：一是内源性途径，如上呼吸道及胃肠菌的误吸；二是外源性途径，主要以气溶胶或凝胶微粒等形式吸入。

VAP的预防应比诊治更值得临床关注，相关的策略层出不穷，略显繁杂。怎样梳理出便于理解、记忆及实施的策略值得临床操作者思考。现综合相关临床研究的结果及指南共识的推荐，总结如下：

一、 控制感染源

1、呼吸机的洗消：制定本单位切实可行的呼吸机及管路清洗消毒制度和流程，落实责任到人，加强监督及依从性。

2、口腔卫生的落实：随机对照研究比较了使用生理盐水、0.12%洗必泰（氯已定）冲洗及用牙刷刷洗牙齿和舌面（2次/日）与VAP发生的关系，结果显示，使用0.12%洗必泰（氯已定）行口腔护理可降低VAP的发生率。

3、声门下分泌物的清除：一项纳入10项RCT的荟萃分析结果显示，持续声门下分泌物引流可降低VAP的发生率。指南推荐建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）。

4、吸痰管的选择与更换：国外研究显示，应用密闭式和开放式吸痰管对VAP发生无影响。应用密闭式吸痰管时，不同的更换频率也不会影响VAP的发生，因此，指南推荐除非破损或污染，机械通气患者无需每日更换密闭式吸痰管。

5、选择性消化道去污染（SDD）/选择性口咽部去污染（SOD）：一项RCT研究共纳入226例患者（SOD组87例，对照组139例）比较VAP发生风险及是否能改善患者预后。研究结果显示，SOD能降低VAP的发生率，但对预后的改善不确定。SDD存在增加抗菌药物耐药率的风险，因此，指南推荐谨慎使用SDD或SOD策略预防VAP（2B）。

6、气管插管路径与鼻窦炎的防治：研究显示，经鼻气管内插管会增加“鼻窦炎-VAP”的发生率。指南推荐经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学（首选CT）检查以评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗（2B）；另外，应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发生率（2C）。

7、气管插管的护理：研究表明，气管插管内的去定植可有效减少VAP的发生。气管插管内壁镀银以及应用黏液剃刀（mucus shaver）可减少管腔定植及VAP发生。

8、气管切开的时机：一项纳入7篇研究，共1044例患者的荟萃分析比较了早期气管切开（机械通气8天以内）和晚期气管切开（机械通气13天以上）的VAP发生率，结果显示，气管切开的早晚对VAP的发生率无影响。指南推荐机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发生率（2B）。

9、气管导管套囊压力的管理：有研究比较持续控制气管内导管套囊压力和间断监测气管内导管套囊压力（3次/日）对VAP的影响发现，前者可以降低VAP的发生率。指南推荐机械通气患者应定期监测气管内导管套囊压力（2C），持续控制气管内导管套囊压力可降低VAP的发生率（2B）。

10、医源性感染的控制：研究显示，医护人员手上、患者皮肤上均定植有革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌等，而洗手及酒精等消毒液擦拭可降低VAP的发生率并缩短机械通气时间，其次，注意环境卫生、保护性合理等院感控制措施也是降低VAP发生的有效措施。指南推荐加强医护人员手卫生可降低VAP的发生率（1C）。

二、切断感染途径

1、呼吸机回路的更换：研究显示，定期更换呼吸机回路并不降低VAP的发生率，反而会增加医疗费用。指南推荐无需定期更换呼吸机回路，有污染随时更换（2A）。

2、湿化方式的选择：2011年发表的荟萃分析显示，湿化器类型（主动式或被动式）对VAP的发生无明显影响。指南推荐机械通气患者可采用热湿交换器（HMEs）或含加热导丝的加热湿化器（HHs）作为湿化装置（2B）。

3、HMEs的更换：研究显示，HMEs每天更换和每7天更换的VAP发生率并无差别。指南推荐每5-7天更换1次HMEs，当HMEs受污染、气道阻力增加时应及时更换（1B）。

4、细菌过滤器的安装：研究显示，在吸呼气端放置细菌过滤器不会降低VAP的发生率。指南推荐机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）。

5、吸痰装置的选择：研究显示，密闭式、开放式吸痰装置对VAP发生无影响，甚至对病死率及ICU住院时间的影响也不明显。对于装置的更换频率，指南推荐除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换（1B）。

6、支气管镜的操作：研究显示，铜绿假单胞菌的感染暴发与支气管镜的使用密切相关；患者的分泌物与支气管镜病原学培养高度同源。也就是说，支气管镜的操作是VAP发生的独立危险因素。指南认为严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要临床意义。

三、保护易感人群

1、动力床治疗的实施：—项纳入10篇RCT比较动力床治疗与常规治疗的荟萃分析显示，与常规治疗相比，动力床治疗能降低VAP的发生。指南推荐机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发生率（2B）。

2、抬高床头的实施：一项纳入10篇RCT的系统评价显示，与仰卧位（0-10°）相比，半卧位（≥ 30°）预防VAP的效果更显著。指南推荐机械通气患者应抬高床头以降低VAP分发生率（1C）。

3、俯卧位的实施：有研究显示比较俯卧位和平卧位的VAP发生率，结果显示，俯卧位通气并不能降低VAP的发生率。

4、肠内营养通路的选择：一项研究显示，与经鼻胃管营养相比，经鼻十二指肠管及经鼻空肠管营养的VAP发生率更低，预防机制是：肠内营养能减少胃肠道菌群的定植，增强机体免疫力。指南推荐经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发生率（2B）。

5、雾化吸入抗菌药物的实施：理论上，雾化吸入抗菌药物可能成为预防VAP的措施。但一项单中心随机双盲临床试验比较了雾化吸入头孢他啶和雾化吸入安慰剂与 14天VAP发生率和30天VAP发生率的关系。结果显示，两组间并无统计学差异。指南推荐机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP（2C）。

6、静脉抗菌药物的使用：3项关于静脉用药预防VAP发生的RCT研究结果均显示，预防性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发生率，值得指出的是，其中两项是创伤病人，且未对耐药性进行评价。指南推荐不常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细菌耐药问题。

7、益生菌的应用：危重患者常因肠蠕动减弱、应激性激素增加、药物、营养摄取的变化等因素，伴有肠道微生物菌群的改变，表现为潜在致病菌的优势生长。尽管益生菌的作用是，调节胃肠道菌群，对胃肠道的结构和功能产生有益影响。一项纳入6项RCT的系统评价结果显示，应用肠道益生菌不能降低VAP的发生率和病死率。指南推荐机械通气患者不建议常规使用肠道益生菌预防VAP（2B）。

8、应激性溃疡的预防：预防应激性溃疡的药物包括胃粘膜保护剂（如硫糖铝），胃酸抑制剂（抗酸剂、质子泵抑制剂、H2受体抑制剂等）。研究证实硫糖铝在降低VAP发生发面优于H2RA，但同时，硫糖铝会增加消化道出血的发生风险。另有研究发现，PPI与H2RA对VAP发生率的影响无明显差异。指南推荐通过预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝可降低VAP的发生率，但须评估消化道出血的风险。

 综上所述，全面科学地落实上述措施是目前预防VAP的策略。基于临床依从性的现状，以及不同措施在预防效果中的效率存在差异，美国健康研究所（IHI）提出集束化方案（ventilator care bundles，VCB），主要包括床头抬高、每日唤醒、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓。近年来，口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等也被加入到VCB中。研究显示，VCB能明显降低VAP的发生率。指南推荐机械通气患者应实施VCB（1C）。

2018中国专家在指南中提出的四项核心建议是：

1、预防误吸：采用半卧位（床头抬高30-45°）（ⅡA），协助患者翻身拍背及震动排痰。

2、减少细菌定植：推荐机械通气患者常规进行口腔卫生护理（ⅡA）。

3、减少使用有创通气：严格掌握气管插管或切开的适应证、优先考虑无创通气、有创通气时尽可能减少镇静剂的使用（ⅠA）。

4、组合干预措施：尽可能选用无创通气、尽早脱机、避免不必要的深度镇静，定期唤醒并行自主呼吸训练、声门下分泌物吸引、气囊的充盈压应保持不低于25 cmH₂O、抬高床头30-45°、氯已定口腔护理、每周更换1次呼吸机管道，污渍及时更换、严格遵守无菌技术操作规程、早期康复训练。

                               专家简介

宋立强，空军军医大学（即第四军医大学）西京医院呼吸与危重症医学科副主任兼ICU中心副主任，博士，副主任医师，副教授，研究生导师。

担任中华医学会呼吸病学分会危重症学学组委员、中国医师协会呼吸医师分会危重症工作委员会委员、陕西呼吸医师分会常委、陕西中医药学会呼吸病学分会副主任委员、陕西预防医学会呼吸病学分会常委、陕西呼吸病学分会哮喘学组副组长、西安重症医学会副主任委员、中国支气管病及介入肺脏病学委员等学术职务。牵头成立了西北呼吸危重症联盟及西京医院呼吸机培训学院。担任《The Clinical Respiratory Journal》、《Life Sciences》杂志审稿人。曾赴美国盐湖城IMC医学中心学习重症监护医学1年。承担国家自然科学基金资助课题4项、陕西省社会发展科技攻关项目及自然科学基金资助课题5项，发表包括12篇SCI文章在内的论著60余篇，参编著作8部。拥有国家实用新型专利1项，参与课题获得陕西省科技进步奖一、二及三等奖各1项。

（中国医学论坛报记者刘玉、邢英 整理报道）

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