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联勤保障部队980医院 王冬梅
纳入2006年1月1日至2019年12月31日在Duke Heart Center所有接受首次植入CIED和在植入12个月后发生CIED感染的患者。
1065549例CIED患者，平均随访4.6年（SD 2.9）。 CIED感染患者为11,619例（1.1%），中位年龄75岁（67,81岁），女性占39.7% （N=4,610），68.3% （N=7,937）为糖尿病患者（图1）。
图1 患者的基础情况
累计感染发生率：CIED植入1年后患者感染为3,521例（0.3%）， 2年后感染为5,802例 （0.6%）， 3年后感染为9,564 （1.1% ），感染发生的平均时间为3.7±2.4年（图2）。
图2 累计感染发生率
累计移除CIED的事件：大多数患者未从体内移除CIED（78.9%，N=9,171），仅有13% （N=1515）的患者在诊断感染后6天内移除CIED，5.1% （N=594）在7~30天内移除CIED。女性及黑人患者行器械取出较少（p<0.001）。
CIED移除时间与死亡率关系：CIED感染30天内未行器械取出的患者，1年死亡率为32.4%。移除CIED与未移除CIED的患者相比死亡率明显降低（HR 0.73，95% CI 0.7-0.81）。7天以内移除CIED的患者死亡率更低（图3）。多变量Cox回归分析发现，6天内移除CIED与低死亡风险相关（调整后的HR=0.64, 95% CI=0.55-0.75） , 可降低41%的死亡风险。
图3 器械取出时间与死亡率关系
临床上患者由于各种疾病的原因，有大量的患者植入了CIED。据统计2019年中国植入CIED约 10万台，美国为20万台左右。CIED提高了患者的生活质量和生存率，然而，术后CIED感染也常有发生，严重者导致患者死亡。
Dai 等报告，CIED总的感染率在术后15年为6.2%，25年为11.7%。感染后若不完全移除CIED，感染复发的风险非常高。多个研究报告，没有全部移除CIED或仅使用抗生素治疗的患者，感染复发的发生率为50%~100%；而全部移除CIED的患者，感染复发的发生率为0%~4.2%。
鉴于全部移除CIED几乎使感染不再复发，中西方指南均推荐对于CIED术后感染的患者，全部移除CIED是Ⅰ类适应证。然而，现实是残酷的，即便是在Duke Heart Center，也只有1/5的CIED感染的患者移除了CIED。而且，感染后CIED移除的时间并不理想，1周之内移除CIED仅为13%。
本文数据显示，感染后6天内移除CIED的患者，死亡风险降低了30%。通过本研究，再一次强调了感染后移除CIED的重要性和必要性，同时更要做到早期实施。另一方面，也看到了临床医师执行指南的力度不够和艰难性。
分析国内状况，虽然没有对CIED感染的大数据统计资料，但在临床上CIED感染无处不在。国内对绝大多数CIED感染的患者，仅实施局部清创术或应用抗生素的保守治疗，由于感染反复发生，有的患者甚至实施数次清创术，给患者带来极大的痛苦，也为后续实施移除CIED手术带来更多的困难。
分析其原因有以下2点：
①目前仅有几家医院和少数的电生理医师能行CIED完全移除手术，特别是对久置的电极导线行拔除术，手术风险极高，需要特殊的器械和强有力的医师团队（包括心内科和心外科），这样就限制了绝大多数患者的手术实施。
②多数医院的心内科医师对CIED感染认识不足，无论多重的感染都自行处理，导致患者感染加重或发生血行感染。
因此，呼吁不能实施CIED完全移除手术的医院和医师，在你们发现CIED感染的患者，如果皮肤没有破溃，可先实施抗生素药物治疗，部分患者可以治愈。对药物治疗无效、感染导致皮肤破溃或心内膜炎的患者，不要轻易实施清创术，应转到有条件的医院实施CIED完全移除手术。
为此，我们要充分学习和理解指南，并落实在临床工作中，不能轻视CIED感染，为患者提供更优质的服务。
联勤保障部队980医院 教授
王冬梅，联勤保障部队980医院终生成就专家，心血管内科主任医师，博士生导师。中国生物医学工程学会心律分会常务委员，中国生物医学工程学会心律分会女医师工作委员会副主委，中国医师协会心律分会委员，中华医学会起搏电生理分会女医师联盟常委，河北省医学会心电生理与起搏分会前任主任委员，河北省医学会心血管病学分会副主任委员，河北省医师协会副主任委员，中华心律失常等多种杂志编委。
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