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慢性心衰患者的评估，应该包括哪些方面？

2019-12-17作者：壹声经验

心力衰竭

作者：广东省人民医院广东省心血管病研究所黎励文

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慢性心衰的诊断流程和检查项目

生活质量评估

对于慢性心衰患者，需要进行生活质量评估，一般使用堪萨斯城心肌病评估量表、明尼苏达生活质量量表进行评估。同时，也需要进行心理健康、躯体健康和社会功能等多维量化评估，经常推荐使用的是36条简明健康问卷（SF-36）、简版SF-12、世界卫生组织幸福指数-5、欧洲5位健康指数等。

心衰合并症的评估

在诊断慢性心衰的同时，也应对心衰合并症给予评估。合并症分为以下几大类：①心脑血管疾病相关，如冠心病、心房颤动/心房扑动、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、高血压、血脂异常、脑血管疾病等；② 非心脑血管疾病，如慢性肺病、糖尿病、慢性肾病、贫血、铁缺乏症、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍、高尿酸血症和痛风等。从目前的流行病学调查或临床研究来看，无论合并症是否与心脑血管疾病相关，它们与心衰预后相关性从不确定至中、强相关不等，改善合并症的临床证据也从弱至中、强相关不等。但是在临床上，无论是哪种类型的心衰、合并症的存在，直接影响到治疗效果及患者的生活质量。

糖尿病

心衰患者中2型糖尿病的患病率为10%~47%，在住院HFrEF患者中，约40%合并糖尿病。在慢性心衰的临床试验中，无论是HFrEF还是HFpEF，2型糖尿病患者的检出率为30%；在急性心衰临床试验中，2型糖尿病检出率可达40%。由于心衰合并糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）与死亡率呈“U型”关系，即HbA1c在7%~8%之间时死亡率最低，因此，中外心衰指南都推荐这些患者的HbA1c<8%，并尽量避免低血糖事件。不同降糖药对心衰的影响不同，治疗必须个体化。在EMPA-REG、CANVAS、DECLARE等大型临床试验中，钠-葡萄糖共同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-i）均显示出降低心衰患者心血管死亡或因心衰的住院风险的作用，因此推荐其用于糖尿病合并心衰患者的降糖治疗。DAPA-HF研究显示，达格列净治疗合并或不合并糖尿病的HFrEF患者，能显著降低心血管死亡或心衰恶化风险26%，需治疗人数（NNT）=21，这意味着，每治疗21位心衰患者，可以减少1例上述事件。

铁缺乏症

对于纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅲ级的患者，铁蛋白＜100 ng/ml或当转铁蛋白饱和度＜20%时，可导致心衰患者的疲乏感加重，心功能恶化。

临床研究显示，静脉补充铁剂，可以降低铁缺乏心衰患者的住院率，改善6分钟步行试验（6MWT）、NYHA分级、活动耐量。

睡眠呼吸障碍

对NYHA Ⅱ~Ⅳ级患者，当疑似睡眠呼吸障碍或白天过度嗜睡时，应进行睡眠评估。睡眠呼吸障碍合并心衰很常见，有研究显示，慢性心衰患者中有61%的患者合并中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。当然，鉴别诊断也非常重要，既往研究提示，当存在中枢性睡眠呼吸障碍心衰患者，使用伺服式（ASV）辅助呼吸模式进行治疗时，明显增高心衰患者的死亡率至20%。若患者存在阻塞性睡眠呼吸障碍，需要考虑使用持续正压通气（CPAP）辅助治疗，以改善睡眠质量和生活质量。

心衰预后评估

当患者LVEF持续下降、BNP/NT-proBNP持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积低、QRS增宽、顽固性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷时，预示预后差，需要考虑左室辅助治疗、心脏移植或姑息治疗。

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