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近日，肝脏病学期刊HEPATOLOGY在线发表来自VCTE预后研究工作组的代谢功能障碍相关性脂肪性肝病（MASLD）患者体重纵向变化与临床结局的关联（Association between longitudinal weight change and clinical outcome in individuals with MASLD）的重要论著。现将其摘要翻译如下，并就脂肪肝患者的体重管理进行详细的解读。
体重控制仍是代谢相关脂肪性肝病（MASLD）管理的核心。该研究旨在评估 MASLD 患者体重动态变化与肝脏相关事件（例如：肝性腹水，食管胃静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝癌、肝移植、死于肝病）风险及肝硬度变化之间的关联。
研究纳入来自全球的16家三级医院、至少进行过 2 次体重测量的成年MASLD患者，分析体重的纵向变化（包括以下类别：稳定型，体重变化≤5%；减重型，体重下降> 5%；增重型，体重增加> 5%）以及肥胖状态变化（持续非肥胖、持续肥胖、从非肥胖转为肥胖、从肥胖转为非肥胖）与肝脏相关事件的关联。采用多变量线性回归、Cox 比例风险回归及 logistic 回归进行分析，调整因素包括年龄、性别、种族、基线体重指数、高血压、2 型糖尿病、肝硬度值（LSM）、受控衰减参数（CAP）以及钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i）/ 胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP-1RAs）的使用情况。同时，还分析了体重变化与肝硬度变化之间的关系。
共纳入10014 例至少进行过 2 次体重测量的 MASLD 患者。在 29.2个月的体重测量区间内，最终一次体重评估后12.4个月的随访期内，共发生 123 例肝脏相关事件。体重增加 > 5% 与肝脏相关事件风险升高（校正风险比 aHR=1.84，95% 置信区间 CI：1.01~3.09，P=0.020）及肝硬度进展（校正比值比 aOR=2.07，95% CI：1.55~2.74，P<0.001）相关；体重下降 > 5% 则与肝硬度值改善相关；进展为肥胖或持续肥胖的患者肝脏相关事件风险更高，但肥胖逆转者的肝脏相关事件风险（aHR=1.44，95% CI：0.57~3.61，P=0.435）与持续非肥胖者相当。
在MASLD患者中，体重增加与肝脏相关事件风险升高及肝硬度进展相关；相反，体重下降有助于改善肝硬度，且对实现肥胖逆转的患者而言，可调节其肝脏相关事件风险。
在现代社会，随着生活方式的改变，脂肪肝的发病率逐年攀升，并已取代乙型肝炎成为我国最常见的慢性肝脏疾病。其中，代谢功能障碍相关的非酒精性脂肪性肝病（如今称为代谢相关脂肪性肝病，下文简称脂肪肝）占比超过 80%，而营养过剩相关的体重超标，尤其是合并腹型肥胖，是导致脂肪肝及其伴随的心血管-肾脏-代谢性疾病发生和发展的重要危险因素。然而，很多人对体重超标和肥胖的认知仅停留在“影响外观”，却忽视了其对肝脏和代谢心血健康的严重威胁。
当人体体重超过正常范围时，多余的脂肪不仅会堆积在皮下和腹部内脏脂肪组织，更会通过血液循环进入肝脏。肝脏作为人体重要的代谢器官，本应将脂肪转化为能量供身体利用，但长期过量的脂肪摄入会超出肝脏的代谢能力，导致脂肪在肝细胞内大量堆积，进而引发显著肝细胞脂肪变性。初期，这种肝细胞脂肪变性可能仅表现为轻度至中度的肝脏脂肪浸润（单纯性脂肪肝），患者往往没有明显症状；但如果体重持续超标，特别是还经常饮酒，肝脏脂肪堆积不断加重，会进一步引发肝脏炎症反应，出现肝细胞坏死、炎症细胞浸润等情况，即发展为脂肪性肝炎。若炎症长期得不到控制，肝脏会启动纤维化修复机制，大量胶原纤维在肝脏内沉积，逐渐形成肝纤维化，严重者会进一步发展为肝硬化，进而增加肝癌和肝脏失代偿（肝性腹水、食管胃静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征）的发病风险。
大量临床研究数据为体重管理对脂肪肝的重要性提供了有力支撑。研究表明，合并超重或肥胖的脂肪肝患者，若能在专业医生的指导下在半年至一年内将体重降低5%-10%以上，肝脏脂肪浸润程度会显著减轻，约有 40%-50% 的轻度脂肪肝患者可实现病情逆转，肝细胞脂肪变性基本消失；即使是中度至重度脂肪肝患者，体重降低 5%-10% 也能有效逆转脂肪肝，甚至缓解肝脏炎症和延缓肝纤维化的进展速度。相反，若患者不重视体重管理，体重持续不降甚至还有所升高，每年肝脏脂肪含量可能会增加 5%-10%，肝纤维化的发生率会比体重控制良好的患者高出 3-5 倍，发展为肝硬化和肝癌的风险也会显著上升。
此外，体重超标往往还伴随高血糖、高血脂、高血压、高尿酸血症/痛风等代谢综合征组分，这些因素会与脂肪肝形成 “恶性循环”。高血糖会促进肝脏糖原合成和脂肪合成，进一步加重肝脏脂肪堆积；高血脂会导致脂质代谢紊乱，使更多的甘油三酯等脂质在肝脏内沉积；高血压则会影响肝脏的血液灌注，加重肝脏损伤并促进纤维化进展。事实上，合并脂肪肝的肥胖就不再可能是代谢健康型肥胖，而应该看成是临床型肥胖，此时脂肪肝与代谢综合征和糖尿病相互影响，共同促进动脉硬化性心脑和外周血管疾病、心力衰竭、心房颤动，慢性肾脏疾病以及结直肠癌的发病风险。而通过科学的体重管理，在适当降低体内脂肪含量和腰围的同时，不加剧肌肉衰减和骨量减少，不仅能够减少肝脏脂肪含量，还能有效改善血糖、血脂、血压等代谢指标，打破这一恶性循环，从多方面保护肝脏健康，让增加的血液转氨酶（ALT、AST）和谷氨酰转肽酶（GGT）水平恢复正常。因此，体重管理绝非简单的“减重”和“苗条”，而是脂肪肝非药物治疗的“基石”，是改善肝脏功能以及降脂降糖降压和预防并发症的关键措施，需要患者长期坚持并严格执行。如果改变生活方式未能有效管控患者的体重，可以通过减重药物甚至做代谢手术有效治疗临床型肥胖及其相关心血管-肾脏-肝脏-代谢性疾病。
作者：上海交通大学医学院附属新华医院范建高
来源：爱肝联盟
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