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卒中后呼吸系统感染气道管理专家指导意见（二）|指南共识

2021-08-02作者：论坛报木易资讯

感染非原创

卒中后呼吸系统感染气道管理专家指导意见（一）|指南共识

3.预防呼吸系统感染的管理

患者入院后应尽早启动RTI预防以减少风险，其中体位改变、口腔气道护理、吞咽与营养管理、康复训练等方法均有助于减少RTI。

3.1 一般护理

卒中后患者的一般护理需关注患者的体位摆放、体温监测、口腔清洁等方面。（表2）

表 2. 预防呼吸系统感染一般护理措施

表1.png

3.2 吞咽与营养管理

结合患者吞咽障碍评估的结果，选择安全进食途径。研究报道，管饲相关并发症发生率为9.4%，死亡率为0.53%，同时管饲并没有减少卒中后患者的误吸风险。因此，应首先考虑改变食物性状和黏稠度，帮助吞咽障碍患者安全进食。对于不能经口进食的患者，管饲喂养保证给予足够热量的肠内营养支持。

3.3 康复训练

早期肢体的康复训练能帮助卒中患者尽早站立，扩大活动范围，避免长期卧床。关于康复时间，卒中发病24h内早期干预的安全性和有效性（Efficacy and Safety of Very Early Mobilisation within 24h of Stroke Onset，AVERT）研究结果显示，虽然极早期康复训练（24h内）未有获益，但在卒中病情稳定48h后即可进行早期、规范化康复护理。除此以外，电刺激、口肌训练等物理刺激康复锻炼能显著改善卒中患者的吞咽障碍，可用于早期吞咽功能治疗，帮助预防RTI。若患者能配合，也可通过吸气和吐气康复训练增加体内气体交换，提升肺功能，帮助痰液排出。

3.4 气道湿化

气道湿化有助于重症卒中患者排痰，减少肺部并发症。对高危RTI患者行常规雾化吸入，能降低痰液黏稠度，使口腔黏膜湿化，也便于医护人员进行口腔护理和吸痰操作。

3.5 排痰训练

临床最常规的排痰方法是翻身拍背法。另外，餐前进行体位引流，胸部叩击与震颤，也有助于痰液的被动排出。若患者能配合，也应对卒中患者进行主动咳嗽训练法培训，以促进主动排痰。

推荐意见：

应尽早对高危RTI患者进行各项风险的干预（图1）。尤其针对吞咽障碍、排痰困难及意识障碍的患者，应尽早采取改变体位、管饲、被动或者主动排痰、雾化祛痰等干预方法，结合康复训练，减少RTI的风险。

4.卒中后气道管理的措施

4.1 非人工气道的管理

对于无人工气道的卒中患者，咳嗽减弱及排痰障碍会增加RTI的风险。因此，需要关注吸痰操作的护理细节。吸痰前，应给予患者高流量吸氧1～2min。吸引前，患者应取去枕卧位，肩下垫一软枕，头稍后仰。其他注意事项见表3。

表 3. 口鼻腔吸痰注意事项

表3.png

推荐意见：

尽可能积极地实施非人工气道管理，预防RTI发生。口腔吸痰为首选吸痰方式。建议使用雾化吸入的方式湿化气道，帮助分泌物排出。

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4.2 人工气道的管理

卒中患者肺部感染后易发生气道阻塞、低氧血症及高碳酸血症，如果不及时纠正，可导致组织细胞能量缺乏，造成多器官功能衰竭。其中，呼吸衰竭和心力衰竭是卒中后RTI的严重并发症，增加了卒中患者的死亡率。必要时可采用机械通气改善组织低灌注和低血容量状态。气道湿化、气道分泌物吸引及气囊管理是人工气道管理中的重点。

（1）气道湿化

合并RTI的卒中患者往往气道内分泌物较多，且部分患者可能存在痰液黏稠，容易在人工管道上附着，导致人工气道堵塞不畅。气道湿化是人工气道护理中的重要环节，充分的湿化有利于维持呼吸道的生理功能，稀释痰液，使痰液易于排出体外。因此，所有机械通气的患者都需要接受主动湿化，湿化器使用的具体注意事项见表4。

表 4. 湿化器使用注意事项

表4.png

（2）气道分泌物吸引

气道分泌物吸引的操作应严格执行护理常规，保证无菌操作，具体注意事项见表5。

表 5. 气道分泌物吸引注意事项

表5.png

（3）气囊管理

气囊的作用是保持声门以下的气道封闭，从而保障正压通气的有效完成。气囊压力控制应在25～30cmH₂O，不推荐根据经验判定的指触法给予气囊充气，可采用自动充气泵维持气囊压，每隔6～8h重新测量气囊压力。选择合适型号的人工气道，建立后需要仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气现象时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道。为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，可采用带声门下吸引的人工气道，间断吸引。

推荐意见：

人工气道必须采用合适的湿化。推荐使用密闭式气管内吸痰装置，以避免交叉感染和低氧血症的发生，并降低细菌定植率。监测气囊压力，及时清除气囊和声门下分泌物。

4.3 雾化祛痰

雾化已被证实可用于多种肺部疾病的治疗，如肺炎、哮喘、囊性纤维化、肺损伤和呼吸困难。喷射式雾化器是临床最常用的雾化装置。

（1）常用雾化祛痰药物

目前国内临床对卒中患者常用的雾化祛痰药物包括乙酰半胱氨酸溶液、氨溴索溶液等（表6）。

表6. 常用雾化祛痰药物

表6.png

（2）雾化操作注意事项气道雾化的时机通常为餐前或用餐30min后，鼻饲患者需要暂停喂养，防止气雾刺激引发呕吐。意识清醒的患者采取半卧位或坐位，认知障碍或咳嗽能力弱的患者床头抬高30°。单次雾化时间控制在15～20min以内，时间过长可能会导致患者缺氧、分泌物过度液化，通气不足，肺膨胀致使气道阻塞加重。雾化液量不宜过满（≤10ml），雾化器过满将无法使雾化液形成气雾，降低雾化效能。非机械通气患者呼吸道内异物或分泌物过多时，应指导患者咳出，必要时进行口腔吸痰。机械通气患者呼吸机模式更换为辅助-控制通气模式，并适当上调预设的呼吸频率，保证有效通气量，雾化结束后恢复原参数模式；使用喷射雾化器需要下调呼吸机压力；氧气驱动雾化需要下调呼吸机吸氧浓度；呼吸机吸气端连接过滤器，关闭流量监测、取下流量传感器，避免损坏呼吸机内部精密部件；气管切开患者脱机后需要使用T管连接雾化器。

推荐意见：

推荐对非人工气道和建立人工气道的卒中患者常规使用雾化祛痰，预防和治疗RTI发生。

作者首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心刘翕然、魏雨菲

本文首发自重症卒中

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