由于近年来风湿病治疗新药不断增多，相关的临床研究进展也非常迅速，2018年底，亚太风湿病联盟（APLAR）组织亚太地区13个国家或地区的20名类风湿关节炎（RA）领域专家，更新了RA治疗指南。

这一版指南是APLAR发布的第二版RA指南，首版指南于2015年发布。据记者了解到，APLAR的首版RA指南由我国北京大学人民医院栗占国教授在任APLAR主席期间提议制定，香港Chak-Sing Lau教授组织指南的制定工作。在首版指南的制定和新版指南的修订工作中，栗占国教授团队两次均参与其中，作为中国风湿领域的代表贡献了力量。

指南亮点

新指南的推荐基于2015年APLAR-RA的治疗推荐，重点关注靶向治疗在RA中的应用，纳入了2014-2016年发表的大量临床研究，首次采用GRADE方法评价证据等级，最终提出16项治疗推荐。

其中推荐1-3重点关注传统合成改变病情抗风湿药物（csDMARD）的用药及检测指标；推荐4-6重点关注开始靶向治疗前需要筛查的指标，特别是活动性感染；推荐7-13重点关注靶向药物的选择、调整、减停及监测指标；推荐14-16关于RA患者在一些特殊情况下靶向治疗的调整，如妊娠、肿瘤、外科手术等。对于亚太地区国家的类风湿关节炎治疗具有重要的指导意义，现整理指南的主要推荐内容与大家分享。 

指南推荐意见

1.RA一经诊断，应立即开始csDMARD的单药治疗，首选甲氨蝶呤（MTX）（证据等级：中，100%推荐）。

2.患者如果不能耐受MTX，可以使用其他csDMARDs，如来氟米特、柳氮磺胺吡啶作为一线治疗。羟氯喹、艾拉莫德、布西拉明、环孢霉素、肌注金制剂或他克莫司也可以作为考虑（证据等级：中，100%推荐）。

3.在高疾病活动度患者中，应考虑csDMARDs联合治疗，要严密监测治疗相关的不良反应（证据等级：低，95%推荐）。

对于进展型RA或高疾病活动度的RA患者，csDMARDs联合治疗可作为一种备选方案，治疗同时应注意监测药物不良反应，特别是肝毒性。对于亚太地区患者而言，csDMARDs联合治疗可作为一种高性价比的治疗方案。

4.启动靶向治疗之前，患者均应评估是否存在活动性或并发的感染，是否有淋巴细胞增生性疾病、皮肤肿瘤、疫苗接种、妊娠以及其他禁忌证（证据等级：未评级，100%推荐）。

5.分为3条（证据等级：低，100%推荐）。

A 启动靶向治疗前，所有患者均应筛查是否存在TB、HBV、HCV、HIV（高危人群）的感染，存在活动性或潜伏感染的患者应接受相应治疗。

B 潜在TB感染的RA患者，推荐按照各国指南接受预防性治疗，防止TB复燃。

C 活动性或潜伏HBV感染的RA患者，应接受抗病毒治疗，预防HBV复燃。

6.分为2条（证据等级：中，100%推荐）：

A 疫苗应在靶向治疗开始前接种；

B 靶向治疗期间，禁止接种减毒活疫苗；推荐接种肺炎链球菌和流感疫苗；HBV、HPV和脑膜炎球菌的疫苗在合适的时机下可以接种（证据等级：中，100%推荐）。

7.对csDMARD应答不佳或不能耐受的中到高疾病活动度的RA患者，可推荐使用靶向治疗，包括TNF抑制剂、非TNF抑制剂和JAK抑制剂（证据等级：中，100%推荐）。

8.基于现有证据，所有的靶向治疗药物联合MTX或其他csDMARDs在治疗RA时同等有效（证据等级：中，90%推荐）。

9.所有接受靶向治疗的RA患者都应严密监测治疗相关不良反应（证据等级：未评级；100%推荐）。

10.对既往有结核史或潜伏结核感染（或筛查阴性但存在高感染风险）的RA患者，优选单抗类TNF抑制剂以外的其他靶向治疗（证据等级：低，100%推荐）。

11.对合并HBV感染的RA患者，除立妥昔单抗外其他靶向治疗均可使用（证据等级：低，95%推荐）。

12.靶向治疗6个月仍不能达到缓解或低疾病活动度者，应调整靶向治疗方案（证据等级：未评级，100%推荐）。

13.对确诊的RA患者，特别是还同时联合使用csDMARD治疗的患者，在疾病持续缓解超过12个月才考虑靶向治疗的减停（证据等级：中，100%推荐）。

14.既往有实体癌史并接受治疗的RA患者，靶向治疗应谨慎使用（证据等级：非常低，95%推荐）。

15.接受外科大手术治疗的RA患者，推荐暂停使用靶向治疗，待伤口愈合良好后再恢复使用（证据等级：低，95%推荐）。

16.对于确诊RA的妊娠患者，如果病情不能控制，可考虑继续TNF抑制剂（推荐依那西普或赛妥珠单抗）的治疗（证据等级：低，95%推荐）。 

北京大学人民医院穆荣教授审校