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当血糖控制不佳，二甲双胍需要与其他种类的降糖药联合应用时，应该把握怎样的原则？不同情况的患者又该采取什么联用方案？咱们往下看。
▶ 二甲双胍可与所有的口服降糖药联合使用。
▶ 当每日二甲双胍用量≥1500毫克或最大耐受剂量，血糖仍未达标时，可以加用第二种口服降糖药促进糖化血红蛋白水平进一步降低。
▶ 当糖化血红蛋白≥7.5％且伴有明显临床症状的新诊断2型糖尿病患者(老年及存在严重并发症者除外)，可早期启动口服降糖药二联治疗。
不同二联治疗方案在降糖效果、低血糖发生风险、体重改变、不良反应、心血管安全性等方面有所不同。
1. 二甲双胍+磺脲类
药物作用特点：磺脲类药物属于胰岛素促分泌剂。两类药物联合可同时改善胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。
优势：二者联合降糖效力强，临床证据充分，可降低HbA1c 1.5%。
不足：增加低血糖风险(老年患者尤其应引起注意)和体重增加(平均增加0.8 kg)。
适应人群：年轻、初诊糖化血红蛋白较高、胰岛功能较好的非肥胖2型糖尿病患者。
2. 二甲双胍+格列奈类
药物作用特点：格列奈类药物为餐时血糖调节剂。
优势：联用可同时控制空腹和餐后血糖。
不足：增加低血糖风险和体重。
适应人群：较适用于饮食不规律、餐后血糖高以及肾功能受损的2型糖尿病患者。
3. 二甲双胍+噻唑烷二酮（TZDs）
药物作用特点：TZDs为胰岛素增敏剂。
优势：联合用药可有效改善胰岛素敏感性，降糖疗效确切，低血糖风险较小。
不足：TZDs的使用与充血性心力衰竭和骨折风险增加相关，对于存在动脉粥样硬化性心血管疾病、心功能不全的老年2型糖尿病患者应谨慎使用。
适应人群：适用于伴有明显胰岛素抵抗而血糖轻中度升高的2型糖尿病患者。
4. 二甲双胍+α糖苷酶抑制剂
药物作用特点：α糖苷酶抑制剂主要控制餐后血糖。
优势：可兼顾空腹血糖和餐后血糖，减少血糖波动，减轻患者体重，同时低血糖风险极小。
不足：可能会增加胃肠道不良反应。
适应人群：适用于餐后血糖控制差、血糖波动较大以及超重或肥胖的2型糖尿病患者
5. 二甲双胍+DPP-4抑制剂
药物作用特点：DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4在体内对GLP-1的快速灭活，使内源性GLP-1的水平升高，从而发挥降糖作用。
优势：联合应用可以发挥机制互补、协同增效的作用。能够同时兼顾空腹血糖和餐后血糖，低血糖风险小，对体重影响中性，胃肠道不良反应少，耐受性良好。
不足：无
适应人群：适用于多数2型糖尿病患者起始联合治疗，尤其是低血糖风险大或胃肠道反应明显的患者。
6. 二甲双胍+SGLT-2抑制剂
药物作用特点：中国上市的3种SGLT-2抑制剂分别是达格列净、恩格列净和卡格列净。SGLT-2抑制剂兼具降糖、减重、降压等多重作用。
优势：进一步改善血糖控制，减轻体重，显著减少心血管事件。
不足：常见不良反应是泌尿生殖系感染。
适应人群：T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病或具有心血管危险因素的人群，采用该联合方案获益更多。
掌握了二甲双胍联合用药的机制和利弊，我们就可以在临床实践中更加得心应手地应用这些药物，也可以根据患者的情况选择合适的复方降糖制剂。
来源：云鹊医
作者：上海市同济医院 李颖
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