一变蓝色的新生儿

图：印度新德里 Ganga Ram 爵士医院报道的案例

一名足月男婴，出生后 19 天来到医院，身体呈蓝色，这种情况持续已经 4 天了。婴儿的妈妈 28 岁，非近亲结婚，怀孕 39 周顺产。整个妊娠期没有并发症，产检都正常，没有特别的情况发生。

婴儿出生时的身长、体重和头围都是正常的，身长 52cm，体重 3.7kg，头围 34.5cm。出生后哭声响亮，没有窒息抢救病史。出生后一开始母乳喂养，在产后 48 小时出院。

在家里，因为奶水不够，产后第 5 天开始加入配方奶喂养。出生第 15 天，父母发现婴儿身体呈蓝色。一开始只是淡蓝色，后来颜色越来越深。

图：出生第 15 天，父母发现婴儿身体呈蓝色，颜色越来越深

医生一开始以为是呼吸问题导致的发绀，但是这个婴儿没有呼吸困难。19 天入院时，医生发现他体温、心率和呼吸都正常，指端氧饱和度明显下降（为 80%，一般人 94% 以上）。更为奇特的是，这种孩子抽出来的血，呈巧克力色的。

图：同种疾病，大人的皮肤颜色也是深蓝色的

这种情况，医生考虑为「缺氧和发绀」，通常和心肺疾病有关系。医生体格检查发现，婴儿心率、脉搏和血压都正常，心脏彩超检查也没问题。胸部 X 线提示心肺正常。医生尝试给予吸氧，但是氧饱和度也只能上升到 85%。

二氧分压都高了，指脉氧饱和度却低下？

给孩子吸氧治疗，氧分压都升高到 176mmHg（吸氧下；未吸氧参考值 80-100mmHg），可是孩子的血氧饱和度还只有 85%，这是为啥呢？

讲这个前，先给大家说说氧分压和血氧饱和度都是啥啊。

血氧饱和度(SaO₂)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO₂)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb，hemoglobin)容量的百分比，它是呼吸循环的重要生理参数。

因此，监测动脉血氧饱和度(SaO₂)可以对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计。正常人体动脉血的血氧饱和度为 98% ，静脉血为 75%。

氧分压主要反应物理溶解于血液中的氧所产生的张力，氧分子先溶解到血液中，之后被血红蛋白结合，正常情况下，当氧分压在 100mmHg 时，血氧饱和度应该为 98% 或以上。

那么，氧分压和氧饱和度不一致说明什么问题呢？

氧分压正常，说明血液中物理溶解的氧气是正常的；指脉氧却下降，说明是化学结合的氧出现问题。

以上情况表明，氧分子原料是充足的，但是结合出了问题，那就是结合的工具—血红蛋白有问题，见于血红蛋白绝对不足或相对低下。如果此时血常规中血红蛋白水平正常，则考虑为功能性血红蛋白的数量要比实测更少，见于高铁血红蛋白血症。

高铁血红蛋白的血红蛋白分子无法传输氧，血氧饱和度低，同时且剩余的氧合血红蛋白的氧亲和力增加，氧解离曲线左移，不把氧分子释放给组织使用，从而导致向组织输送氧的能力受损。

图：氧解离曲线，即氧分压和氧饱和度的关系。

因此，进行了血清高铁血红蛋白（Met-Hb）水平检测，结果明显升高，为 57%（正常为低于 1.5%），诊断高铁血红蛋白血症。

三什么是高铁血红蛋白血症？

我们人体通过肺部呼吸，氧气进入血液，之后结合到血红蛋白，通过血液循环，运输到全身细胞供氧。

血红蛋白是由[珠蛋白]和[血红素]组成的四聚体，血红素里面有个亚铁离子，能结合氧分子，如下图所示：

高铁血红蛋白血症，血液中的血红蛋白的二价铁离子，被氧化为三价的铁离子，所以称为高铁，这导致该处的血红素无法正常结合和运输氧气，而其他没有被氧化的铁离子，会和氧亲和力增加，氧 - 血红蛋白分解曲线向左移动，就是把氧气抱得死死的，不释放给需要氧气的器官组织，二者共同作用，导致组织氧合下降。

高铁血红蛋白本身呈蓝色，因此使得患者的血液和皮肤呈现蓝色。

图：高铁血红蛋白为三价铁离子，为蓝色

高铁血红蛋白血症是一种血红蛋白携氧能力异常的疾病，虽然很少见，但可能致命。

临床表现取决于高铁血红蛋白的水平，从无症状的病例到精神错乱、心血管衰竭和死亡。当血清高铁血红蛋白水平超过 15% 时，出现发绀。30-45% 的水平会导致头痛，疲劳，心动过速和头晕。当浓度超过 60% 时，会导致心律失常、呼吸困难、癫痫发作和昏迷。死亡通常发生在高铁血红蛋白水平超过 70% 时。治疗是支持性的，有症状的患者需要给药亚甲基蓝。

图：高铁血红蛋白血症患者的血液呈咖啡色

图：高铁血红蛋白血症患者治疗前后对比

四为啥这个孩子手指血氧饱和
度和血气里面的不一致呢？

使用无创方式，在手指处用血样检测仪能测出血氧饱和度，抽动脉血进行血气检查，也能检测出血氧饱和度，一般来说，指脉氧的氧饱和度和血气里的氧饱和度是一致的。

但是这个宝宝，指脉氧 85%，动脉血气的氧饱和度却为 100%，氧分压 176mmHg（吸氧下；未吸氧参考值 80-100mmHg），这是为什么呢？

并且，我们从上面也知道，如果是高铁血红蛋白血症，血氧饱和度应该是下降的，患儿指脉氧降低，但为何血气分析里的氧饱和度却正常？

原来抽血进行血气分析里的氧饱和度有两种测量方法，一种是实测法，一种是根据氧分压间接计算。

如果血气报告里标准为 SO2c%，多了个小 c。这个小 c 意思为“comparison with a standard curve”，即这里的血气分析只是测量了动脉血中的氧分压，然后依照正常的氧解离曲线计算出来的氧饱和度。

所以，这时动脉血气里面的氧分压过高（176mmHg），所以计算出来的氧饱和度也高，不是正确的数值。

五是先天性还是获得性？

新生儿期高铁血红蛋白升高，很容易让人想到遗传性高铁血红蛋白血症。询问家族史，他们家并没有其他人有这种情况，而且父母抽血检查，也没有发现 Met-Hb 升高。而且，该婴儿不是一出生就有皮肤变蓝色的情况，而是出生后近半个月大才出现。

医生注意到，小婴儿在出生后的前几天是母乳喂养，后来由于奶水不够，才用奶粉喂养。那么，问题可能出现冲泡奶粉这个环节。进一步询问病史发现，该婴儿的配方奶粉是用「井水」冲泡的。

研究人员对井水的水质进行检测发现，亚硝酸盐的含量为 27/百万，而正常的水质要求是低于 10/百万。因此，研究人员认为该婴儿由于使用亚硝酸盐过高的井水冲泡奶粉导致的高铁血红蛋白血症。

该婴儿给予口服亚甲蓝（2mg/kg）治疗，他的血清 Met-Hb 水平在 6 小时和 16 小时分别下降到 4.6% 和 2.1%，他的四肢由蓝色逐渐变成粉红色。之后，该婴儿出院后完全母乳喂养，告知如果需要奶粉喂养史，采用干净的水冲泡，疾病没有复发。

需要提醒医生的是，使用亚甲蓝治疗高铁血红蛋白血症之前，一定要检测葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶（G6PD），因为该药禁用于 G6PD 缺陷的患者。亚甲蓝可诱发 G6PD 患者出现溶血，导致危险的情况。G6PD 患者如果出现高铁血红蛋白血症，可以采用高压氧等治疗。另外，亚甲蓝本身是一种氧化剂，总剂量不应超过 7mg/kg。

六为什么有些报道中，病患者的血气分析中的氧饱和度是低下的（与指脉氧一致）呢？

笔者曾遇到一个高铁血红蛋白血症的患者，指脉氧是低下的，检验科提供的血气分析中氧分压和血氧饱和度都是正常的。疾病加重后转入重症监护室，血气分析里的氧饱和度确是下降的，为什么呢？

前面说过，血气里的氧饱和度有两种测量方法，一种是实测法，一种是根据氧分压间接计算。原来，当血气分析采用 Co-Oximetry 方法检测时，原理是采用多波长的分光光度传感器，可以分辨不同血红蛋白的吸光性差异，从而测量不同血红蛋白的水平。换句话说，这种测量方法是实测值，而不是通过氧分压换算而来的计算值。

这种血气分析方法，可以除了可以分辨氧合血红蛋白和还原血红蛋白之外，还可以分辨碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白和硫化血红蛋白。

而我们医院的检验科的血气分析和重症监护室是血气分析，恰好是用两种不同的方法，检验科是间接法（通过氧分压计算，所以结果正常），重症监护室是直接法，可以看到不同类型的血红蛋白类型，是实际测量值，所以就低。

七什么食物亚硝酸盐含量高呢？

上述案例为井水亚硝酸盐含量过高导致高铁血红蛋白血症，那么我们不禁要问，什么食物亚硝酸盐含量高呢？

亚硝酸盐的含量正常与否，和盐有很大关系。蔬菜在腌制的时候，细菌和杂质，会将硝酸盐转化为亚硝酸盐。因此，咸菜、腌菜、隔夜菜、腌鱼、腌肉、变质的海鲜、反复加工过的火锅汤底、香肠和热狗，这些食物都含有较多的亚硝酸盐。

虽然，少量进食这些食物，并不会导致中毒，即不会导致高铁血红蛋白血症，但是这些食物吃多了对健康也不好。

有研究表明，亚硝酸盐有致癌的作用，加工肉类由于含有较高的亚硝酸盐而对健康有害。有研究模型预测，到 2031 年，红肉和加工肉类消费的增加会导致我国胃肠道肿瘤病例分别增加 18 万和 6 万，分别是 2011 年的 5 倍和 3 倍。

那么，什么样的饮食适合于中国人呢？

国际上备受推崇的地中海饮食和我国学者提出的“江南饮食模式”对于改善循环、代谢及预防肿瘤大有裨益。江南饮食的特点是植物油低温蒸煮，增加鱼虾、蔬果、粗粮和豆制品的摄入，少油少盐。

来源：儿科医生孔令凯