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男，74岁。
主诉
间断咳喘40年余加重半月。
现病史
患者于入院前40年，间断出现咳喘症状，多于劳累及季节变化时明显，常冬春季发作，曾被诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。平时应用“沙美特罗替卡松粉吸入剂，硫酸沙丁胺醇气雾剂，孟鲁斯特”等药物治疗，病情可控制。入院前半月，患者因受凉后再次出现上述症状加重，咳喘明显，伴咳白痰，遂来我院门诊就诊。
既往史
高血压30年，2型糖尿病病史5年，冠心病史30年。胆囊结石病史16年。
个人史
生于原籍，久居天津。未到过疫区，否认疫区接触史，否认烟酒嗜好，否认冶游史，无性病接触史。否认动物及其他传染病接触史。吸烟40年，40支/天，戒烟10年，否认饮酒史。
家族史
否认高血压糖尿病等家族性遗传病史。
查体
T36.6℃，P122次/分，R20次/分，BP143/88mmHg。
神志清楚，精神欠佳，口唇发绀。双肺呼吸音低，可闻及少许干湿性啰音，心率:122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛。双下肢水肿（-）。
入院后的辅助检查
血气分析：未见呼吸衰竭表现。
血常规：白细胞 14.18*109/L，中性粒细胞百分比 83.7%。
肺炎支原体：阴性。
C-反应蛋白：18.76mg/L。
尿常规：尿糖 （+++），尿蛋白 （+）。
胸部CT：双肺考虑间质性水肿，结合临床治疗后复查除外其他，双肺支气管扩张、炎症，主动脉及冠状动脉硬化，双侧胸腔积液，双侧叶间积液。
肺功能检查：FEV1/FVC为54%；FEV1为30%；VC：39%。
入院诊断及风险评估
AECOPD（综合风险评估：D组）；2型糖尿病；高血压；冠心病。
治疗经过
鼻导管吸氧：2L/min
抗感染：头孢地嗪2g Q12h 静脉滴注
祛痰：盐酸氨溴索 30mg Bid 静脉滴注
激素：甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 静脉滴注 Qd，3天后加量至40mg Bid,5天后逐渐减量
支气管舒张剂+吸入皮质激素：沙美特罗替卡松
茶碱类:多索茶碱注射液0.3g静脉滴注 Qd
雾化治疗:布地奈德混悬液1mg Bid,吸入用乙酰半胱氨酸3ml Bid
其他：复方鲜竹沥口服液，地高辛，乌拉地尔，孟鲁司特，呋塞米，螺内酯
患者住院14天后病情好转后出院。
随访
出院7天后随访：双肺无干湿啰音，咳喘症状明显减轻，偶有咳痰，外院胸CT示:肺部较前好转，继续使用沙美特罗替卡松。1个月后随访：无咳喘症状。活动基本不受限制，适当锻炼。
小结
AECOPD是可以预防的，戒烟、接种流感疫苗和接种肺炎球菌疫苗、长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素及应用磷酸二酯酶-4抑制剂，均可减少AECOPD的发生和住院次数。应用化痰剂羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸或许可减少急性加重次数。免疫调节剂治疗可降低严重程度及急性加重频率。
专家点评
本病例是1例症状负担重且发生急性加重的慢阻肺病例。GOLD 2021和《2021年中国慢阻肺诊治指南》中关于随访路径的建议指出，对于接受ICS+LABA治疗后发生急性加重的患者，推荐升级到ICS+LAMA+LABA的治疗。有大型研究显示，与ICS+LABA联合治疗比较，三联治疗能显著降低患者病死率。目前国内有两种单一装置三联制剂。此患者长期使用ICS+LABA维持治疗，近期因发生急性加重门诊就诊，在条件允许的情况下，患者要升级到三联的治疗且随访时行肺功能检查。总体来说，慢阻肺患者要达成治疗目标，医生最需要考虑的是“可治疗特质”（呼吸困难/急性加重），在当下维持治疗方案无法满足目前患者的疾病控制时，要定期评估、调整和回顾治疗方案。
天津市胸科医院 史俊杰
来源：幸福呼吸 病例提供者 天津市黄河医院王盼楠
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