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心力衰竭恶化的定义及早期识别丨心衰诊治

2023-11-25作者：论坛报木易资讯

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作者：南方医科大学南方医院曾庆春许顶立

上期问题答案

1. 心力衰竭可分为哪4个阶段？

答：心衰危险因素期、心衰前期、临床心衰期和心衰晚期。

2. 对于心力衰竭最常见的危险因素是哪个？

答：高血压。

Day 4：心力衰竭恶化的定义及早期识别

慢性心力衰竭的疾病进程中往往伴有心力衰竭恶化（WHF），常预示着患者预后较差，因此有必要将其从多种心衰类型中单独定义。2023年3月，欧洲心脏病学会心力衰竭协会发布了心衰恶化的定义、流行病学、临床特征及诊治的科学申明。

心力衰竭恶化的定义

心力衰竭恶化可以定义为已有心力衰竭患者的心力衰竭症状和体征恶化，需要加强治疗，最常用的是利尿治疗。需要注意的是，它要求患者事先有心力衰竭的诊断，排除新发心力衰竭，也排除因对治疗的依从性差导致症状和体征恶化的病例。发生于之前有慢性心衰患者，需要强化心衰治疗是我们对WHF定义的一个基本构成。

下面表格根据欧洲的共识报告列出了心力衰竭的定义、病理生理学和治疗场所，可供临床参考。

表1 心力衰竭恶化的定义、病理生理学和治疗场所

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（点击查看大图）

心力衰竭恶化的前兆

症状体征

（1）稍微活动就心慌、胸闷、倍感疲倦；

（2）睡觉需要高枕卧位、夜间易惊醒、气喘严重；

（3）咳嗽、咳粉色泡沫样痰，双肺可闻及啰音；

（4）白天尿量减少，夜间尿量增多；

（5）脚和脚踝肿胀、体重莫名增加；

（6）颈静脉扩张、肝大。

堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分、6分钟步行试验、心肺运动试验等，可能比单纯NYHA心功能分级更能客观量度慢性心衰加重。

生物标志物

血浆生物标志物水平的变化也有助于早期检出慢性心衰加重患者，并及时治疗。

（1）利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）]：

利钠肽检测推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。STRONG-HF试验显示，随访期间连续检测NT-proBNP，同时进行体格检查并评估充血的症状与体征，有助于优化指南指导的药物治疗。

（2）心肌肌钙蛋白（cTn）：

多种机制导致心力衰竭患者释放高敏心肌肌钙蛋白，包括：冠状动脉血流变化及心室重塑导致氧供减少，心肌细胞凋亡，心脏超负荷工作增加了心脏的剪切力，血液中儿茶酚胺水平升高直接损害心肌。与仅仅使用临床参数相比，NT-proBNP和肌钙蛋白升高可确定心衰患者发生严重事件的风险增加。

（3）CA-125：

研究证实，CA-125可能是区分需要住院的WHF和慢性门诊患者恶化的HF最强单一生物标志物。CA-125水平较高与外周充血程度呈正相关。

（4）其他指标：

①超声心动图可对充血体征进行全面评估，包括下腔静脉直径、肺动脉压、心室充盈压估计和舒张功能。超声还可以测量肺B线、颈静脉直径和肾内静脉流量，这也可能有助于早期发现亚临床充血。

②植入式血流动力学监测系统可以每天将记录传输到远程医疗服务商，从而无须亲自就诊即可促进家庭远程监测。因此，他们可以在仍处于亚临床状态时检测到WHF，从而可以及时调整治疗以预防WHF事件。

③心脏再同步治疗和植入式心脏复律除颤器提供的诊断功能可以监测多个变量，包括用于测量胸腔液体含量变化的胸内阻抗、心内压、心率变异性、患者的体力活动水平和心律失常。允许每日记录心力衰竭症状和每日测量血压、心率或体重的远程监控系统可能会及早发现WHF的发作。

总结

心力衰竭恶化是心衰进展过程中往往伴有的过程，明确其定义对于指导慢性心衰的管理至关重要，即已有心力衰竭患者的心力衰竭症状和体征恶化，需要加强治疗，最常用的是利尿治疗。心衰恶化可以通过多项指标进行早期识别，包括端坐呼吸、肺部啰音等症状体征，BNP和cTn等生物标志物，超声心动图等影像学指标。远程监测可能有利于早期发现WHF的发作。

互动问题

1.新发心衰是否属于心衰恶化？

2.什么可能是区分需要住院的WHF和慢性门诊患者恶化的HF的最强单一生物标志物？

下期预告

慢性心衰的诊断流程是什么？敬请期待下期文章！

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原创内容，转载须授权

作者简介

曾庆春

医学博士，南方医科大学南方医院心血管内科主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师，“广东特支计划”科技创新青年拔尖人才、广东省杰出青年医学人才获得者，曾到University of Colorado Denver访学。长期致力于心血管疾病发病机制和防治研究，以第一/通讯作者在本领域国际权威学术期刊Circulation、Sci Adv、PNAS、Cardiovasc Res、ATVB等发表多篇原创性SCI论著，主持国家自然科学基金及省市级等科研项目十余项。荣获全国第五届“中青年心血管病学菁英”、广东省优博、“羊城好医生”等荣誉，申请国家专利十余项。担任中华医学会心血管急重症学组委员、广东省医师协会心力衰竭医师分会常委、大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主委等。

许顶立

南方医科大学南方医院大内科主任，二级教授，心血管内科主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。

担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会委员；中国老年医学学会心血管病分会副会长；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等。

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