铜绿假单胞菌是一种非发酵革兰阴性杆菌，在环境中广泛分布，尤其是水中，能在多种培养基上生长。

以下特点有助于识别培养平板上的铜绿假单胞菌：特征性的葡萄样芳香气味，生成绿色色素，氧化酶阳性。

铜绿假单胞菌常为机会致病菌，是一种主要的烧伤创面病原体，是中性粒细胞减少患者发生菌血症的严重病因之一，是囊性纤维化患者中最重要的病原体，也是医疗保健相关感染的常见病因。

多重耐药铜绿假单胞菌（Multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa, MDR-PA）是指铜绿假单胞菌对通常敏感的至少三类（每类中至少一种）抗菌药物不敏感：青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类和碳青霉烯类。

“难治性耐药（Difficult-to-treat resistance, DTR）”的概念于2018年被提出，难治性耐药铜绿假单胞菌（P. aeruginosa with DTR, DTR-PA）是指对以下所有药物均不敏感的铜绿假单胞菌：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、环丙沙星和左氧氟沙星。

MDR-PA或DTR-PA通常是多种复杂耐药机制相互作用的结果，包括外膜孔蛋白（OprD，一种碳青霉烯类特异性孔蛋白）表达减少，AmpC酶过度产生，外排泵上调，以及青霉素结合蛋白靶点突变等。

美国IDSA于2022年发布了针对DTR-PA的治疗指南，以下针对DTR-PA的治疗建议，均认为首选和替代抗菌药物对铜绿假单胞菌具有体外活性。

问题1：治疗MDR-PA引起的感染，首选抗菌药物是什么?

建议：当铜绿假单胞菌对传统的非碳青霉烯类β内酰胺类药物（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南）敏感时，应优先选择。治疗对碳青霉烯类药物不敏感但对传统β内酰胺类药物敏感的铜绿假单胞菌引起的感染，建议在获得药敏试验结果后，选择大剂量传统β内酰胺类药物延长输注时间进行治疗。治疗对碳青霉烯类耐药但对传统β内酰胺类药物敏感的铜绿假单胞菌引起的中重度感染或感染源控制不佳的患者，可使用敏感的新型β内酰胺类药物（如头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦）进行治疗。

问题2：治疗DTR-PA引起的单纯性膀胱炎，首选的抗菌药物是什么?

建议：头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦、头孢地尔以及单次剂量的氨基糖苷类药物是治疗DTR-PA引起的单纯性膀胱炎的首选药物。

问题3：治疗DTR-PA引起的肾盂肾炎和复杂性泌尿系感染（cUTI），首选的抗菌药物是什么?

建议：头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦和头孢地尔是治疗DTR-PA引起的肾盂肾炎和cUTI的首选方案。

问题4：治疗DTR-PA引起的非泌尿系感染，首选的抗菌药物是什么?

建议：头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦和亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦是治疗DTR-PA引起的非泌尿系感染的首选药物。头孢地尔是替代治疗选择，但头孢地尔仅用于首选药物无法获得、不耐受或不敏感的DTR-PA感染。

问题5：当使用新型β内酰胺类药物治疗DTR-PA感染时，DTR-PA分离株对新型β内酰胺类药物产生耐药性的可能性有多大?

建议：出现耐药性是所有用于治疗DTR-PA的新型β内酰胺类药物可能出现的问题，其中头孢洛扎/他唑巴坦和头孢他啶/阿维巴坦出现耐药的概率最高。当既往感染DTR-PA的患者出现类似脓毒症的表现，提示新的或复发的感染时，应重复进行针对新型β内酰胺类药物的药敏试验。另外，如果患者最近接受了头孢洛扎/他唑巴坦或头孢他啶/阿维巴坦治疗，并出现感染的临床表现时，建议至少在获得培养和药敏结果之前，考虑使用不同的新型β内酰胺类药物。

问题6：联合抗感染治疗方案在治疗DTR-PA引起的感染中起什么作用?

建议：对于DTR-PA引起的感染，如果证明铜绿假单胞菌对首选药物（即头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦或亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦）体外敏感，不推荐常规使用联合抗感染治疗方案。如果DTR-PA对所有首选药物均不敏感，可考虑一种敏感的氨基糖苷类联合头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦或亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦，优先选择MIC最接近其敏感性折点的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂。如果体外药敏显示对氨基糖苷类也均不敏感，可考虑多黏菌素B联合β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂。

问题7：抗生素雾化治疗在DTR-PA引起的呼吸道感染治疗中的地位如何?

建议：专家组不建议常规添加雾化抗生素治疗DTR-PA引起的呼吸道感染。

作者：许晓萌 肖海鹃

来源：BCH儿童感染