2021美国新版卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南在抗血小板药物的应用方面做了不少改动，在前言中就特别提出抗血小板药物几乎适用于所有缺血性卒中或TIA患者，但双联抗血小板药物治疗应短期且仅适用于具有一定指征的患者。2014年发布的卒中二级预防指南在14个方面就抗血小板药物的应用做了推荐，那么2021年发布的最新版指南，相较于2014版，在抗血小板药物治疗方面，有哪些变化呢？

首先，2021版的推荐级别与证据水平相较于2014版有所不同，2021版推荐级别改用“数字+字母”，证据水平增加了进一步解释。

2021新版指南与2014版指南在抗血小板药物治疗方面的对比（涉及14个方面）：

一、颅内大动脉粥样硬化

其中第3、4项为新增推荐，基于THALES试验的发表，替格瑞洛首次做了有限度的推荐。此外，西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷双联抗血小板治疗对颅内大动脉狭窄引起的卒中或TIA有预防作用，尽管证据水平是C。

二、主动脉弓疾病

抗血小板药物应用的证据水平从A降到C。

三、小血管疾病引起的卒中

抗血小板药物应用的证据水平从A降到C，需要注意的是脑小血管病引起的卒中不一定是小卒中。

四、动脉夹层

2021版指南对抗栓药物在夹层中的应用3个月以后没有规定期限。

五、高凝血症

指南认为，在无其他病因的情况下，单一高凝血症抗血小板治疗即可。

六、抗磷脂综合征（APS）

APS患者特别推荐单用抗血小板药。

七、颈动脉蹼

指南“首次”提出对该疾病引起的卒中首先应用抗血小板治疗，失败后可考虑CAS或CEA。

八、纤维肌发育不良（FMD）

预防FMD相关卒中首选抗血小板药物治疗。

九、隐源性卒中（ESUS）

指南指出，应用新型口服抗凝药或替格瑞洛预防隐源性卒中无效。

十、烟雾病

对于烟雾病引起的卒中，单用阿司匹林是目前指南推荐的药物治疗。

十一、心瓣膜病

推荐阿司匹林与华法林联用。

十二、心肌病

对于存在左室辅助装置（LVAD）的情况下，新版指南推荐阿司匹林可以与华法林联用。

十三、脑血管延长扩张

十四、抗血小板药物在卒中二级预防中的应用

注：2021版去除了阿司匹林联合氯吡格雷数年增加出血风险这一推荐

总结

1.  根据中国的CHANCE研究结果，对轻型卒中和高风险TIA的二级预防，双联抗血小板治疗（DAPT）早已在全世界推广，且在2014版指南中增加了该推荐。其效益后来由美国的POINT试验进一步验证。然而，新版指南推荐DAPT的持续时间为21～90天，之后选用单抗。从21天延长到了90天是因为POINT试验的持续时间，但是，很明显，DAPT在POINT试验中应用21天后出血事件增加（详见Circulation. 2019;140:658-664），这一点新版指南没有提及。

2.  新版指南在两处增加了替格瑞洛的使用推荐，均基于THALES研究（Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated With Ticagrelor and ASA for Prevention of Stroke and Death）的结果。THALES试验入组了颅内动脉粥样硬化患者（ICAS>30%狭窄）。在亚组中，替格瑞洛联合阿司匹林组的卒中复发率为9.9%，而阿司匹林组为15.2% （p=0.016）。需要注意的是入组的ICAS患者中，事件不一定与ICAS有关。指南认为，ICAS 卒中和TIA患者如应用THALES方法需进行个体化双联抗血小板治疗。

对于近期（<24小时）的轻中度卒中（NIHSS评分<5）或高风险TIA患者（ABCD2评分>6），或症状性颅内外动脉狭窄>30%的患者，应用替格瑞洛联合阿司匹林30天可降低30天卒中风险，但会增加如颅内出血之类的严重出血风险；但是在伴有动脉粥样硬化的患者中，其出血风险较阿司匹林组并未明显增加。

需要注意的是THALES试验入组的NIHSS评分比CHANCE和POINT要高2分。THALES试验显示，替格瑞洛（负荷剂量180mg，以后90mg，每天2次）和阿司匹林（负荷剂量300-325mg，以后75-100mg，每天一次）联合使用30天，在预防卒中复发方面略优于单用阿司匹林 （卒中复发率，5% vs 6.3%; P=0.004），但也与严重出血风险显著增加相关（0.5% vs 0.1%; P=0.001）。

在DAPT组中，颅内出血也显著增加（0.4% vs 0.1%; P=0.01），且DAPT组因出血而停用治疗的患者明显增多（2.8% vs 0.6%;  P<0.001），预防1个主要结局事件需要治疗的人数为92人，出现出血损害的人数为263人。从这些数据中可以看到，替格瑞洛联合阿司匹林的疗效微弱，但出血风险显著增加。

新版指南提出需要对这种联用DAPT的治疗方案进行进一步研究，以充分评估获益和风险，并确定是否有一个特定的亚组最有可能获益。此外，与阿司匹林相较，单一使用替格瑞洛与心血管事件的减少无关。在临床方面，替格瑞洛联合阿司匹林或许可应用于那些对氯吡格雷无效的卒中患者中。

3.  新版指南去掉了下列2014版本的几项推荐：

就抗血小板药物在卒中和TIA二级预防的应用方面，新版指南似乎更为简单和精准化。但是，卒中人群的异质性，人种、遗传、代谢、生活方式等的个体化差异，使得指南的应用并不能使所有卒中人群获益。

例如，对于正在服用阿司匹林的新发卒中患者，特别是合并有颅内外动脉狭窄或小卒中的患者，是否在联合氯吡格雷的同时，使用其他抗血小板药物替代阿司匹林？比如西洛他唑、替格瑞洛？对于同时合并有房颤、冠脉疾病的非心源性卒中患者，是否应用抗凝联合抗血小板治疗？

例如，在COMPASS研究方案中，利伐沙班2.5mg BID+阿司匹林100mg QD较单纯抗血小板治疗能够降低联合心血管事件的复发。对于存在双抗或氯吡格雷使用指征的卒中患者，今后是否进行常规药物基因检测以决定能否应用氯吡格雷及其剂量？目前已经结束入组的CHANCE 2研究结果或许很快能够给我们答案。在下一版指南中，必然会有更为精准化的抗血小板药物管理推荐。