作者：浙江大学医学院附属第一医院  罗本燕

急性缺血性脑卒中患者的血压与预后的关系较为复杂。几项研究表明，当血压过高或过低时，预后都会更差。美国AHA/ASA指南建议，接受Rt-PA治疗的患者血压值低于185/110 mmHg，未接受t-PA治疗的患者可以“允许性高血压”，为220/120 mmHg。在接受机械取栓术的患者中，最佳血压目标尚未明确。虽然高血压是最主要的危险因素，但血压与卒中预后之间的关系是非常复杂的。

多项研究表明，血压和缺血性卒中预后之间呈u型关系。例如，在国际卒中试验中，SBP<120 mmHg和>200 mmHg的患者预后都较差。似乎在150 mmHg左右有一个最佳收缩压“最佳点”，在这个位置上，14天内死亡或6个月后死亡的风险最低。收缩压低于150 mmHg，每降低10 mmHg，早期死亡风险增加17.9%，而收缩压高于150 mmHg时，每增加10 mmHg，早期死亡增加3.8%^[1]。其他研究也证实了这种关系。Vemmos及其同事在一项对1121名患者的前瞻性观察研究中，确定了130 mmHg为最佳收缩压^[2]，而Castillo及其同事发现了更高的最佳收缩压180 mmHg^[3]。在一项对674名接受静脉Rt-PA溶栓治疗或血管内干预治疗的研究中发现，未再通的患者前24小时的血压和3个月的预后呈u型关系，而在再通的患者中呈线性关系，即血压越高，结局越差^[4]。

EVT是目前急性缺血性卒中的重要治疗手段，再通率较高 (约70%~90%)。但即便在6小时内成功再通的患者中，仍有超过50%的患者3个月功能恢复不良。其原因除了个体化因素外（如发病时患者梗死部位侧支代偿情况等），术中、术后血压管理也是影响远期预后的重要因素，过高和过低的收缩压(SBP)与不良预后和死亡率增加有关。所有的血管内试验都包括有指征静脉注射t-PA的患者。因此，术前血压目标遵循AHA/ASA指南血压<180/105 mmHg。MR CLEAN的事后分析显示，低和高基线SBP与较差的功能预后相关。

而无论术前血压如何，机械取栓都是有益的，平均收缩压为120 mmHg的患者预后最佳。较高的收缩压还与较低的成功再灌注概率和较高的出血转化风险相关^[5]。一项对378名取栓患者的回顾性分析中也显示，预后良好的患者其基线SBP较低(133.6 mmHg vs. 139.0 mmHg)^[6]。Goyal等对116名机械取栓患者进行回顾性分析显示，基线收缩压较低(151 mmHg vs. 165 mmHg)的患者90天功能预后也有改善趋势^[7]。机械血栓切除术期间的血压管理的研究较少。目前尚缺乏术中血压管理方案。EXTEND-IA试验的方案建议研究人员保持“稳定”的血压。在该研究中，要保持收缩压≥150 mmHg，同时堵塞血管以促进侧支血流。一项荟萃分析发现无论采用何种麻醉方式，术中MAP<70 mmHg超过10分钟与90天后较差的结局相关^[8]。目前EVT术后血压与预后关系的研究相对较多。

大量观察性研究表明，术后较高的血压通常与较差的功能结局相关，尤其是在侧支循环不良的患者中。Anadani及其同事的一项大型回顾性研究发现，在前循环大血管闭塞患者中，再灌注成功后的前24小时内SBP的降低与完全再灌注再通患者的不良结局概率降低有关^[9]。在一项纳入703例接受机械取栓患者的大型回顾性研究显示，术后SBP＜140 mmHg的患者较术后SBP＞140 mmHg的患者在90d内具有更低的死亡风险及更高的功能良好结局比例^[7]。Goyal等报道在EVT后的第一个24小时内记录的最大收缩压升高10 mmHg与3个月功能独立降低独立相关,且增加3个月死亡率。EVT后最初24小时内达到<160/90mmHg的血压目标能降低3个月死亡率^[10]。

那么EVT术后是否能强化降压？患者能否获益？来自中国的ENCHANTED2/MT 研究是目前国际上样本量最大的急性缺血性卒中血管内治疗后血压管理的RCT，研究随机将患者分配到强化降压组（收缩压＜120 mmHg）和标准降压组（140~180 mmHg），在随机后1小时内将收缩压控制到目标范围并维持72 h，研究结果显示，对于大血管闭塞型急性缺血性卒中机械取栓后成功再灌注患者，术后强化降压组出现90天功能预后、即mRS评分0~2比例的下降，且可能导致早期神经功能恶化和更高的90天残疾率，两组间症状性颅内出血比例无显著差异。因此EVT术后不推荐强化降压。