薛耀明  教授

南方医院内分泌代谢科主任

• 中华医学会糖尿病学分会常委及微血管并发症学组组长

• 广东省医学会糖尿病分会主委

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委

• 广东省中西医结合学会创面处理专业委员会主委

• 广东省医学会内分泌分会常委

目前基层医疗机构的基础胰岛素规范化应用水平亟待提高

薛耀明教授指出，目前基层医疗机构在应用基础胰岛素方面还存在很大问题，如起始时机、起始剂量的确定不规范；剂量调整不及时、不到位；在使用过程中对患者血糖的监测不到位；对低血糖的危害性认识不足、预防不到位；对于胰岛素抵抗、强化胰岛素治疗等概念理解不正确，处理措施不够等。因此，提高基层医疗机构的基础胰岛素规范化应用水平任重道远。

《指导建议》以问答形式指导基础胰岛素规范化应用

事实上，关于基础胰岛素的应用，2017年由北京大学人民医院纪立农教授牵头制定了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》，本次的《指导建议》在内容呈现形式有所不同，全文采用一问一答的形式，将临床中常见的实际应用问题提炼出来，共整理为三十三问，对于规范基础胰岛素应用更具有针对性，全文于2020年5月已发表在《中华糖尿病杂志》。

本次《指导建议》以问答形式涵盖内容丰富，在描述基础胰岛素种类及特点的基础上，对多种常用口服降糖药联合基础胰岛素、注射制剂联合基础胰岛素以及基础胰岛素联合餐时胰岛素的启用时机、起始和剂量调整、疗效、低血糖发生情况、心血管安全性以及癌症风险等均做了详细描述，此外，指导建议中还对不同基础胰岛素的疗效和安全性进行了比较。可给广大临床医生，特别是基层的临床医生以针对性的指导，可以推动临床中规范化和个体化的基础胰岛素应用，全方位解决临床需求。

基础胰岛素起始治疗的时机、剂量及剂量调整解读

《指导建议》对口服药物联合基础胰岛素治疗中，基础胰岛素起始治疗的时机、起始剂量的确定及后续的剂量调整给予了明确推荐。围绕以上内容，薛耀明教授进行了详细解读。

2013年由纪立农教授牵头开展的ORBIT研究提示，中国2型糖尿病患者平均起始胰岛素治疗的糖化血红蛋白（HbA_1c）水平为9.6%，这与中国2型糖尿病防治指南推荐的HbA_1c水平在7%以上的口服药物不达标患者就应该起始胰岛素治疗相距甚远，而且，起始基础胰岛素治疗时，36.4%的患者已存在至少一种并发症。

关于基础胰岛素起始治疗的时机，薛耀明教授指出，《指导建议》推荐使用1种以上口服降糖药规范治疗联合生活方式干预3个月以上血糖控制仍未达标，即糖化血红蛋白（HbA_1c）≥7%的患者，可以考虑起始基础胰岛素治疗。

关于基础胰岛素起始剂量的制定，薛耀明教授介绍，《指导建议》推荐使用口服药物联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素起始剂量可为0.1～0.2 U/（kg·d），肥胖患者或起始HbA_1c＞8.0%时，可考虑0.2～0.3 U/（kg·d）起始,随后进行个体化剂量调整。

关于基础胰岛素剂量的调整，薛耀明教授则强调应克服“临床惰性”，根据临床推荐的基础胰岛素剂量调整方案（表1）以及个体化血糖控制目标进行调整，医生也可指导患者进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，通常每3天调整一次直至空腹血糖达标，但需注意的是调整频率和调整的剂量均需遵循个体化原则。

表1  基础胰岛素剂量调整方案

值得一提的是，随着基础胰岛素创新研发的深入，对于基础胰岛素的需求是在保证降糖疗效的基础上，降糖的平稳性及更少的低血糖发生风险也尤为重要，这能为临床更好、更及时地起始基础胰岛素治疗及后续的剂量调整打下良好的基础。 此次《指导建议》中新增的新型基础胰岛素类似物德谷胰岛素，可以说是目前极具临床应用优势的治疗选择。

德谷胰岛素的药物作用特点与生理性基础胰岛素分泌的特点更加贴近，德谷胰岛素是一种长效胰岛素类似物，主要通过在皮下形成双六聚体长链的独特作用机制，实现半衰期延长，作用持续时间＞42 h，多次给药，经过几个半衰期后呈现平稳无峰的作用曲线，日间变异性低，低血糖风险低，具有血糖控制更加平稳、安全的特点。随着2019年德谷胰岛素被纳入国家医保目录，这一新型基础胰岛素的临床优势将会得到大家更多的认可。

基础胰岛素治疗的患者管理经验分享

近年来，随着一系列相关政策出台，慢病管理日益受到重视，糖尿病即是我国疾病负担最重的慢病之一。我国有1.14亿糖尿病患者，是世界上糖尿病患者最多的国家。由糖尿病及其并发症管理带来的沉重疾病负担已成为我国公共卫生体系面临的严峻挑战，糖尿病患者管理的重要性不言而喻。薛耀明教授指出，对糖尿病患者进行长期持续的患者管理，可以帮助患者掌握必备的疾病知识，提高患者对于长期治疗的依从性，同时增进医患之间的信任，改善医患关系，进而有助于提高患者的血糖长期达标率，减少并发症的发生，降低糖尿病的致残率、致死率，在一定程度上节省医保费用支出，并尽可能减轻由糖尿病及其并发症治疗带来的疾病负担。

薛耀明教授同时分享了南方医科大学南方医院在糖尿病患者管理方面的宝贵经验。首先，科室组织患者参与糖尿病知识学习班，通过小班授课、小组讨论的形式，保障患者掌握必备的糖尿病及其并发症相关疾病知识，对自身病情有充分的了解与重视，提高患者依从性。其次，搭建网络多媒体平台，通过宣传图片、视频的形式建立患者教育材料的素材库，有助于患者遇到问题时随时查阅，同时安排医生在线为患者答疑解惑，使医患双方互动更为便利。