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短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，有助于快速减轻高糖毒性和改善患者预后，但对于短期胰岛素强化治疗的具体指征、治疗方案的选择、胰岛素剂量调整方法，以及强化治疗后的后续治疗方案如何选择等问题，仍缺乏具体指导[1]。因此早在2017年，临床内分泌学专家基于国内外临床证据及临床经验，制订了《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》，为短期胰岛素强化治疗提供具体指导意见，以帮助基层临床医生充分理解并合理使用短期胰岛素强化治疗，更好地管理糖尿病[1]。
此后，更多短期胰岛素强化治疗的相关证据问世，2021年11月6日，《2型糖尿病胰岛素短期强化治疗专家共识》（以下简称《共识》）于武汉正式发布，对既往内容进行了修订，使短期胰岛素强化治疗的路径和临床实践更具参考价值。
患者不同，个体化策略相同
首先，《共识》再次明确了短期胰岛素强化治疗的概念，指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（3~4次）皮下注射胰岛素（MDI）或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法。为确保患者治疗安全性并缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的临床获益的作用。
无论是糖化血红蛋白（HbA1c）≥9%或空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L或伴有明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病（T2DM）患者，还是正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的T2DM患者[包括≥2种口服降糖药（OAD）最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c≥9.0%者，已经使用基础胰岛素联合口服降糖药和/或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）规范治疗3个月以上、FPG达标但HbA1c仍未达标患者，或每日2次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，HbA1c≥7.0%或反复发生低血糖者]均适合短期胰岛素强化治疗方案。但老年人、低血糖风险高、预期寿命较短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者应“去强化”。
对于处在不同病程阶段的患者，进行短期胰岛素强化治疗的目的各有不同。若为年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病的新诊断患者，可考虑通过强化治疗以达到临床缓解；而对于血糖显著升高，但不适宜或无条件实现血糖恢复正常水平的新诊断患者，可通过短期胰岛素强化治疗迅速控制高血糖并纠正酮症，其后顺利过渡转换为简便、规范的长期治疗方案。临床中也存在已经使用多种OAD联合治疗或经充分的胰岛素剂量调整血糖仍未达标的患者，通过短期胰岛素强化治疗，也能在较短时间内减轻高糖毒性，为后续治疗方案的精细化调整和长期血糖控制创造条件。
通常，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10 mmol/L为患者短期胰岛素强化治疗的血糖控制目标，年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病，以缓解为目的的新诊断患者控糖目标可更加严格。但在血糖达标同时，需尽量避免低血糖的发生，这是胰岛素强化治疗的最显著问题，也是影响患者血糖控制达标的重要因素之一，因此掌握低血糖的发生原因、预防措施和处理对策是临床医生必备的技能。
此次《共识》也纳入了可反映血糖波动水平的葡萄糖在目标范围内时间（TIR），并指出，在有条件的单位，可将TIR＞70%作为强化治疗期间的血糖控制标准，这也进一步体现了平稳控糖、避免低血糖的重要性。
方案选择多样，治疗流程各异
短期胰岛素强化治疗具体可使用CSII、基础-餐时胰岛素、每日3次预混胰岛素类似物3种方案，根据每一方案的特点，分别适用于不同的患者人群（表1）。
表1 不同短期胰岛素强化治疗方案特点及适用人群
同样，对于处于不同病程阶段的患者，因治疗目的不同，具体治疗疗程也有所不同。新诊断或病程较短的T2DM患者，通常治疗时间为2周至3个月不等，而对于不以临床缓解为目的或具有一定病程的T2DM患者，通常治疗1~2周，随后，根据患者血糖控制情况选择后续治疗方案（图1）。
图1 不同患者的短期胰岛素强化流程
从上述流程可见，短期胰岛素强化治疗后需为患者选择后续治疗方案，那么如何根据患者情况，选择适合的方案呢？
治疗差异贯穿全程，
综合评估制定方案
短期胰岛素强化治疗的后续治疗方案需根据患者对强化治疗后的结局进行预判，同时考虑患者的年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、糖尿病并发症等情况综合制定。
对于新诊断患者，患者较年轻、体型超重或肥胖、基线FPG及HbA1c水平较低、治疗后胰岛功能改善更显著则一般能得到长期缓解。如果未能诱导长期缓解，推荐优先选用二甲双胍为基础的单药或联合降糖治疗，并根据指南进行升级，以维持长期的血糖控制。
具有一定病程的T2DM患者，强化治疗后如何选择后续治疗方案目前仍缺乏足够的证据，临床上最常用的治疗模式是“先强化后简化”，具体方案如下：
有明确诱因引起血糖升高的患者，需先消除诱因，之后可继续强化治疗前的原有治疗方案。
病程短、体质指数（BMI）高、胰岛功能尚好，短期胰岛素强化治疗后可以恢复对口服药的敏感性的患者，可维持OAD治疗方案。
短期强化前使用OAD治疗但原方案不能维持降糖疗效的患者需继续胰岛素治疗。
年轻、BMI高、强化治疗期间餐时胰岛素用量小、具有一定的胰岛功能的患者转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案或基础胰岛素联合GLP-1RA治疗。
病程长、基线血糖水平高（HbA1c≥9.0%）、胰岛功能差（如空腹C肽＜0.4 nmol/L，刺激后＜0.6 nmol/L）的患者序贯以每日2次以上的胰岛素治疗方案。
肥胖T2DM患者可以考虑二甲双胍的基础上予以包含GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的联合治疗方案。
无论采用哪种治疗方案，血糖监测都必不可少，应遵循以下原则：
总结
短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一。随着循证证据的增加，2021年，《2型糖尿病胰岛素短期强化治疗专家共识》发布，对既往内容进行了修订与更新，对患者分层血糖控制目标、治疗方案及疗程的选择、以及后续血糖控制方案的选择等内容给出详细建议，为临床实践提供参考。
参考文献
[1] 李延兵, 等. 药品评价. 2017;14(9):5-12.
*本文由北京协和医院于淼教授审校.
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