因此，调整血脂水平可预防动脉粥样硬化，减少冠心病的发生与发展，明显减少心血管疾病的发病率和死亡率。

血脂是血浆中甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）和类脂的总称。胆固醇、甘油三酯、胆固醇酯和磷脂均不溶于水，必须与蛋白质结合成水溶性脂蛋白，才能在血液中溶解和运行。与脂质结合的蛋白质称为载脂蛋白（Apo）。脂蛋白主要有乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。高脂血症常常是高脂蛋白血症的反映。

血脂异常的分类方法有多种，这里我们主要了解WHO修订的分类系统，又称为表型分类法的一些基本概念。

Ⅰ型高脂蛋白血症（又名家族性高乳糜微粒血症），血浆中CM增加，血脂测定TG升高，TC正常或轻度增加，此型临床上较为罕见。

Ⅱa型高脂蛋白血症（家族性高胆固醇血症），血浆中仅LDL增加，血脂测定TC升高，TG正常。此型临床常见。

Ⅱb型高脂蛋白血症（复合性高脂蛋白血症）血浆中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型临床相当常见。

Ⅲ型高脂蛋白血症（家族性异常β脂蛋白血症）血浆中乳糜微粒和VLDL残粒水平增加，血脂TC和TG均明显增加，此型临床上很少见。

Ⅳ型高脂蛋白血症（家族性高甘油三酯血症）血浆中VLDL增加。血脂TG水平明显升高，TC正常或偏高。此型临床常见。

Ⅴ型高脂蛋白血症（混合型高甘油三酯血症）血浆中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明显，TC亦升高。此型临床不常见。

治疗目标

在美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组2001年正式发表的第三次报告指南(ATP III)中，明确指出降脂治疗的首要目标是降低LDL－C水平。

1、血脂水平分类

20岁以上的成年人，每５年均应进行一次空腹脂蛋白谱包括总胆固醇（TC）、LDL－C、HDL-C和TG测定。

2、影响降低LDL-C目标值的主要危险因素

（1）吸烟

（2）高血压（BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗）

（3）低HDL-C(40mg/dL)

（4）早发冠心病家族史

（5）年龄（男性≧45岁；女性≧55岁）

（6）糖尿病已视为冠心病等危证

（7）HDL-C≥60mg/dL，可作为冠心病的负性危险因素

3、明确有无冠心病的主要危险因素

虽然明确将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标，但在决定将LDL-C降至何种程度时，需要考虑患者是否同时合并存在其他冠心病的主要危险因素。有冠心病或冠心病危险因素者降低LDL-C的目标值＜2.6mmol/L。

4、明确冠心病等危证

在ATP III的报告中，除再次明确规定将冠心病患者的血浆LDL-C控制在2.6mmol/L以下，还提出应将具有冠心病等危证个体的血浆LDL-C也应降至2.6mmol/L。

治疗原则

1、一级预防

临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防。

重点是改善生活方式。①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；②增加体力活动；③控制体重。

2、二级预防

已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将LDL-C降至2.6mmol/L。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。

3、降LDL-C治疗起始值和达标值

依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，降LDL-C的起始值和达标值。

降脂药物

1、羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)

这类药物是目前临床上应用最广泛的一类降脂药，由于这类药物的英文名称均含有"statin"，故常简称为他汀类。

临床常用的有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿妥伐他汀，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。西立伐他汀因其引起横纹肌溶解的副作用目前已退出国际市场。

（1）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对LDL-C的降低作用最强，TC次之，同时也降低甘油三酯和升高HDL-C。

（2）临床应用：主要用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血症，也可用于Ⅱ型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症，亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定的疗效。

（3）不良反应及注意事项：

①他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。

②但目前已经明确在某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。

他汀类与括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。

2、苯氧芳酸类或称贝特类

常用药物有吉非贝齐，非诺贝特，苯扎贝特，环丙贝特

（1）药理作用：贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高HDL-C水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。

（2）临床应用：主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，对Ⅲ型高脂血症有较好疗效，亦可用于Ⅱ类糖尿病的高脂血症。

（3）不良反应及注意事项：患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。

3、胆酸螯合剂

包括考来烯胺、考来替泊和考来维仑。

（1）药理作用：使血浆TC和LDL-C浓度降低。

（2）临床应用：故仅适用于Ⅱa、Ⅱb及家族性杂合子高脂血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效。对Ⅱb型高脂血症者，应与降TG和VLDL的药物配合应用。

4、烟酸及其衍生物

该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。

一天，我正在处理样本，一位来自临床的师兄发过来一张化验单，并留言：师妹，总胆固醇跟高密度和低密度脂蛋白之和差异会有这么大吗？

我点开图片，发现这是一张生化化验结果如下:

低密度脂蛋白是体内主要携带运输胆固醇的脂蛋白，应该跟总胆固醇结果呈良好的相关关系，怎么会差这么多呢？我的心中也充满了疑惑。

完成手头的工作后，我又重新查看了这位患者的化验单，这是一名56岁中年女性，因“胸痛”就诊于心内科门诊，患者高敏肌钙蛋白、血常规检查都正常，生化检查除了上述的异常外，还有甘油三酯（TG）6.07mmol/L（参考范围0-1.7mmol/L）的升高。

那么，TC和HDL-C、LDL-C有怎样的相关关系？TG升高是否与TC有关？是否存在其他因素的干扰？

带着这些疑问，我复习了脂蛋白相关的专业知识。

人体中脂质包括胆固醇和甘油三酯，其中总胆固醇包括游离胆固醇和胆固醇酯，胆固醇酯约占TC的70%，人体中胆固醇主要来自食物和肝脏代谢，TG则主要来自于食物中的脂肪。

脂蛋白是脂质和载脂蛋白结合的产物，通过密度梯度离心法由低到高可以将脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。CM是运载TG最多的脂蛋白，正常人空腹12小时以上，血浆中没有CM，此时的TG反映的是血浆中VLDL水平。

高甘油三酯血症患者血浆4℃静置过夜会出现CM上浮的“奶油层”。LDL是运载胆固醇最多的脂蛋白，正常人约70%的胆固醇由LDL运载，另外，VLDL、IDL和HDL也参与运载胆固醇。

那么这些脂蛋白都有哪些检测方法呢？

总胆固醇主要应用的是胆固醇氧化酶法，第一步先将胆固醇酯加水分解成游离胆固醇，第二步利用胆固醇氧化酶作用从游离胆固醇中生成过氧化氢，与底物反应，吸光度值与胆固醇含量成正比。

高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇实质都检测的是携带的胆固醇而非脂蛋白，有些不规范的名称可能让大家产生误解。两种都应用的是“直接清除法”或者叫“遮蔽法”，第一步先把除待测脂蛋白之外的所有脂蛋白清除掉，第二步分解目标脂蛋白，检测当中所含的胆固醇量。

由此不难看出，TC＞LDL-C+HDL-C，并不是大家所理解的TC等于LDL-C和HDL-C的简单相加。

Friedewald公式大致可以通过TC、TG和HDL-C的水平推算LDL-C，其理论依据是正常情况下 TC=HDL-C+LDL-C+VLDL-CVLDL中甘油三酯占50%～70%，胆固醇占8%～12%，甘油三酯与胆固醇之比约为5:1，当空腹状态下血中不含乳糜微粒时，VLDL-C约等于1/5 TG

所以LDL-C=TC-（HDL-C+1/5TG）[1]

这一公式的应用条件是：

1、空腹血清不含CM，此时的TG反映的是VLDL的水平；

2、TG浓度在4.6mmol/L以下；

3、III型高脂血症除外,因其以IDL升高为主，IDL同时携带胆固醇和甘油三酯。

曾经这一公式应用于临床计算LDL-C，不过由于受干扰因素多，现在临床大多使用直接检测的方法得到真实的LDL-C浓度，所以才会被逐渐淡忘。

高脂血症主要有两种分型方法：

WHO表型

临床常用的分型

综上，该患者为混合性高脂血症，TG和TC都升高，在TG＞4.5mmol/L的时候Friedewald公式并不适用，所以出现了TC与HDL-C和LDL-C水平相差很大的情况。我也拿其他病人的化验结果代入公式，发现计算结果与实际测得结果总是相差10%左右，TG越高，相差越多。

【参考资料】

[1]《临床检验医学》王前 王建中 人民卫生出版社；P404-407

来源：好医师