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冠状动脉粥样硬化性心脏病1例

2020-09-11作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：师树田北京安贞医院

主诉及现病史

主诉:间断胸闷8年，加重3天

现病史:患者8年前开始出现间断胸闷，伴头晕出汗，患者于当地医院行冠脉造影示冠心病，未行介入治疗具体不详，术后患者坚持口服阿司匹林、他汀、硝酸酯类药物治疗，病情较稳定。3天前患者再发胸闷气短恶心，无明显胸痛放射痛，症状与活动相关，休息可缓解，含服救心丸有效，患者就诊当地医院考虑“冠心病”诊断，现患者为进一步诊治来我院。患者自发病来饮食睡眠可，大小便基本正常。

既往病史:既往健康状况一般。高血压病史8年，现口服倍博特及倍他乐克治疗。糖尿病史8年，现来得时

胰岛素及二甲双胍治疗。20年前脑梗死病史，无哮喘史，否认消化道溃疡出血史。

传染病史:无肝炎、结核及其他传染病史。

诊疗思路及过程

体格检查：血压 124/87 mmHg，脉搏 87 次/分，BMI 29.1kg/m²。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1 cm，搏动范围正常，未触及震颤，心包摩擦感未触及。心脏相对浊音界正常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：入院化验血脂：HDL-C 1.42 mmol/L，TG 5.83 mmol/L，LDL-C 3.05 mmol/L，CHOL 5.84 mmol/L， LP(a) 80.5 mg/L。CK 60U/L；超敏TNT 0.007 ng/ml；CK-MB 9U/L。

心电图：窦性心率，Ⅲ、aVF导联T波低平，倒置。

诊断

入院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死冠状动脉支架植入术后；2. 高血压病2级；3. 高脂血症。

治疗方案

治疗经过：患者入院后完善相关化验检查，明确诊断给予抗血小板聚集，改善循环，扩冠，保护胃黏膜及对症治疗。

术后用药：

1）抗血小板聚集、抗凝：阿司匹林肠溶片 100 mg po qd，替格瑞洛 90 mg po bid 1年；

2）强化降脂：瑞舒伐他汀 20 mg po qn，PCSK9抑制剂阿利西尤单抗皮下注射，两周1次；

3）抑制心室重构：福辛普利10 mg po qd；

4）降低心肌氧耗：美托洛尔 12.5 mg po bid；

5）利尿：呋塞米 20 mg po bid；

随访及患者预后

随访结果：阿利西尤单抗使用后，2020年8月6日门诊随访，无再次出现血管事件，无药物不良反应。查血脂示，LDL-C 0.60 mmol/L。

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