术中监测及麻醉药物

患者的监测是无痛内镜中很重要的一环，需要麻醉医师的现场监测和各种生理参数监测。

各种生理参数监测包括

麻醉医师在内镜检查过程中应一直在场, 根据患者反应调整麻醉深度, 并处理各种麻醉相关的并发症。

老年、合并心肺、肝肾、代谢、神经系统疾患的患者、病理性肥胖的患者并发症发生的危险增加, 无痛内镜检查或治疗过程中应加强监测。急诊内镜或内镜治疗时, 比如消化道出血的治疗、息肉切除、激光治疗、支架置入或ERCP时, 并发症发生的危险也增加, 也应加强监测。

对于深度镇静和全麻患者应在操作过程中持续吸氧,可减少低氧血症的发生。一般常使用鼻导管吸氧, 但有时仍需要特殊内镜检查用面罩或气管插管, 才能保持呼吸道通畅。现在较新的内镜检查专用面罩与传统鼻导管吸氧相比, 其优点是能保持气道通畅, 不用手控制；与气管插管相比, 能减少麻醉药用量及术后咽喉痛, 降低诱导和苏醒期出现的急性血流动力学变化, 避免肌松药和拮抗药的使用。

麻醉药物选择要根据内镜种类和患者情况, 要保障患者的安全和麻醉质量, 麻醉要迅速、平稳, 恢复快, 使患者能较快安全离院。常选用一种全身影响最小的药物或多种药物, 小剂量联合使用, 取其优点满足麻醉要求, 对机体生理影响降至最小, 且不影响离院时间。

异丙酚

异丙酚是临床应用最广泛的静脉麻醉药。异丙酚的分布半衰期为5 min左右, 消除半衰期约2 h, 静脉应用一次臂脑循环即可起效, 作用无蓄积, 尤其适合内镜检查治疗的麻醉。对于镇痛要求不高的诊疗过程如内窥镜检查等, 单用异丙酚即可满足要求, 可静脉分次注射, 初始负荷剂量1.0~2.5 mg/kg, 小量追加;也可持续泵入6~10 mg/(kg· h)。异丙酚麻醉诱导迅速、苏醒快, 且苏醒期有一定程度的欣快感, 极少发生术后恶心呕吐(PONV)；如与超短效阿片类镇痛药雷米芬太尼合用更好, 与小剂量氯胺酮合用亦可。异丙酚是目前苏醒最快的静脉麻醉药, 主要缺点是注射部位疼痛和一过性呼吸循环抑制。

氯胺酮

氯胺酮是小儿内镜检查治疗最常用的静脉麻醉药之一, 尤其适用于1~5岁的小儿, 常用剂量为3~4 mg/kg肌注后, 持续泵入2~3 mg/(kg· h)维持, 氯胺酮常使分泌物增多, 麻醉前应给予抗胆碱类药物, 咽喉部应予表面麻醉以防止喉痉挛导致上呼吸道梗阻以致缺氧, 应常规吸氧并加强监测。

阿片类镇痛药

内镜检查治疗所用镇痛药应不抑制呼吸、不影响麻醉恢复, 同时应保留一定的残余效应。可使用中、短效药物。除芬太尼外, 可应用以下药物。

（1）阿芬太尼  阿芬太尼与芬太尼作用比为8∶1。起效时间和作用维持时间分别为芬太尼的1/4和1/3。持续静脉注射可维持稳定的血药浓度, 无明显蓄积作用, 对心血管影响小, 很适宜于短小门诊内镜检查。常用量30~50 μg/kg, 维持量为0.75~3 μg/(kg· min)。

（2）舒芬太尼  门诊检查应用舒芬太尼的最佳剂量为5~10 μg/kg, 舒芬太尼比芬太尼作用强10倍, 但呼吸抑制时间更长, 镇痛时间更长, 使用时要慎重。

（3）雷米芬太尼  雷米芬太尼属纯μ受体激动剂, 具有强效镇痛效应和镇静作用、并减少吸入麻醉药的MAC，但有封顶效应。大剂量仍可维持血流动力学稳定。雷米芬太尼在体内由脂酶分解, 血浆清除率高, 清除半衰期仅10 min左右, 明显优于其他阿片类药物。单次给药后1.5 min即达峰值浓度。持续静脉输注时10 min达峰值, 不论操作时间长短, 停药10 min后血药浓度降低80%。其对循环及呼吸功能影响小, 恶心呕吐发生率明显低于芬太尼,缓慢注射(60~90 s)可预防发生肌强直, 常用量静注0.05~0.25 μg/kg, 持续静注0.02 μg/(kg· min)。挥发性麻醉药七氟烷可与雷米芬太尼0.075~0.15 μg/(kg· min)复合应用。

雷米芬太尼的代谢不受机体肝肾功能的影响, 无论静脉注射持续时间长短, 停药后均能迅速苏醒, 称为“真正可预测的阿片类药物” , 较适用于内镜检查治疗, 术后极少需要纳洛酮拮抗。

七氟烷、地氟烷

新型卤代醚化合物(如七氟烷、地氟烷)具有明显的低血气溶解度, 因而起效和苏醒快；另一方面, 低溶性挥发性麻醉药由于更便于调节浓度, 检查中可较大程度维持血流动力学稳定, 麻醉后苏醒快而且术后副反应发生率低。地氟醚的血气溶解度在所有挥发性麻醉药中最低, 术后苏醒最快。由于它们对气道无刺激可替代异丙酚用于门诊成人和儿童的麻醉诱导。

内容节选自《无痛消化内镜操作共识》