作者  北京大学肿瘤医院  金克敏 

本研究从荷兰RCT Ⅲ期研究CAIRO5中，挑选RAS突变初始不可切除CRLM患者入组，其中91%的检测组织来自原发灶，转化治疗过程中每2个月由肝胆外科专家评估可局部治疗性。转化治疗前，石蜡组织用于基因检测，随后每2个月取血进行液体活检直至肝转移灶可手术切除，术后患者接受术前原方案辅助化疗（不联合bev），并且每3个月取血进行液体活检。术后辅助治疗后开始液体活检的患者被排除在本研究外，以排除化疗对ctDNA检测的影响。术后每3个月患者接受常规影像学复查及血CEA检测。

商业化ddPCR技术用于ctDNA检测：KRAS和NRAS突变的热点检测从血浆提取的cfDNA中进行，采用美国Bio-Rad, Hercules公司的试剂盒，KRAS G12/G13 (#1863506)，KRAS Q61 (#12001626)，KRAS A146 (#10049550) 和NRAS Q61 (#12001006) 位点纳入检测。要求所有患者均进行R0/R1切除，病理缓解（TRG）按Rubbia-Brandt的标准分成5级，TRG 1~2级为明显病理反应，TRG 3级为部分反应，TRG 4~5级为无病理反应。早期复发定义为原发灶及肝转移灶完全切除后8个月内发生的复发。

入组病理选择流程见Fig.1，2014.11~2018.08共297例初始不可切除的CRLM患者纳入CAIRO5研究，经排除不符合本研究的病例后，共23例RAS突变患者纳入本研究，患者基线条件见Table 1，共19例患者为同时性肝转移（83%），20例患者（87%）为CRS评分高危患者，13例患者（57%）接受FOLFOXIRI+BEV方案转化治疗。

随访至2020.04，中位随访19.6个月，17例患者（74%）复发，其中12例患者（52%）为早期复发，9例患者（53%）初始为肝外复发，术后ctDNA阳性者早期复发比例高于ctDNA阴性者（67% 对 47%），具体见Table 2。术后6例ctDNA阳性的患者（100%）经历复发，而11例ctDNA阴性患者（65%）经历复发。术后100天内复查血CEA水平，14例在正常范围内患者有11例复发（79%），而1例CEA升高的患者发生复发（100%）。

术后ctDNA阳性患者的mRFS明显差于ctDNA阴性患者（4.8个月 对 12.1个月，P=0.03），见Fig.3。术后患者的病理反应与ctDNA水平也密切相关，15例术后ctDNA阴性患者全部为TRG 1-2级，而术后ctDNA阳性者只有1例为TRG 1-2级（100% 对 17%，P<0.001）。

单因素分析发现术后ctDNA阳性（P=0.03）和病理反应TRG 4-5级(P=0.01)与较差的RFS明显相关（Table 3），调整其他因素后进行多因素分析发现术后ctDNA阳性仍与较差的RFS明显相关。

液体活检常用的包括CTCs和ctDNA，文献报道在CRC中ctDNA较CTCs有更高的检出率，因此本研究采用了ctDNA检测。既往文献报道的ctDNA在CRLM中应用的文献较少。Narayan等报道术前ctDNA水平与直接手术的CRLM患者的生存相关；PRODIGE-14 METHEP-2研究发现对于初始不可切除的CRLM患者术前ctDNA水平与R0/R1切除率和总生存相关。上海彭俊杰等报道20例CRLM患者，其中半数接受了术前化疗，术前较低的ctDNA水平与较长的RFS相关。其他研究纳入的患者异质性比较强，包括CRC分期，存在肝外转移灶，CRLM的复发，是否为转化治疗以及CRLM局部治疗方法等。本研究将CRLM患者局限在RAS突变，初始不可切除经转化治疗成功，且仅有肝转移的患者，从而减少了患者的异质性。

本研究首次探索了术后ctDNA的水平与TRG之间的关系。ctDNA检测对比TRG的优势是创伤小，可连续动态监测。因此对于无法取得活检病理组织的CRLM患者，比如姑息化疗或RFA治疗的患者，ctDNA有望取代TRG用来反应化疗病理反应。EORTC40983研究并未能证实围手术期FOLFOX4方案化疗可以延长CRLM患者术后生存，但是其中入组患者均为≤4个病灶的低危复发患者，有学者推测对于高危复发患者，辅助化疗有可能能从辅助化疗中获益，而本研究中术后ctDNA阳性患者RFS明显缩短，因此对于这部分患者可以考虑以ctDNA水平作为高危复发患者的标志进行辅助化疗或个体化治疗。

本研究发现术后ctDNA阳性患者复发风险明显增加，理论上讲对于ctNDA阳性的患者应加强随访，早期发现复发肿瘤，并进行相应的治疗，患者预后可获得改善。但是目前尚无这方面研究数据。影像学检查联合ctDNA检测对于不特异的肝或肺结节的定性可能也有帮助。既往研究发现：对比术后血CEA水平的监测，ctDNA水平对于预测术后肿瘤复发有更高的敏感性。本研究也发现ctDNA是患者术后RFS的独立影响因素，而CEA水平不是。

一个理想判断术后MRD的方法应该有较好的敏感性和特异性，既往研究发现，CRLM术后ctDNA水平对于MRD预测有较高的特异性，但敏感性不足。本研究也有同样的问题，所有ctDNA阳性患者均复发，但ctDNA阴性的患者也有65%的患者出现复发。造成这个结果的原因很多，包括：

（1）采用ddPCR法进行热点检测，而不是高通量的NGS技术；

（2）术前系统化疗的影响，减少了ctDNA的释放入血；

（3）术后抽血进行ctDNA检测到肿瘤复发的时间窗可能太长；

（4）复发灶所在位置不同，对血ctDNA的检出也可能有影响。

另外，术后4周内cfDNA水平因手术创伤会明显升高，这会造成ctDNA的假阴性，因此，有学者推荐对于术后ctDNA阴性的患者应在术后4周后进行复查。

本研究最大的缺陷是病例数较少，只有23例患者纳入研究。不管怎样，本研究至少提示ctDNA检测对于初始不可切除的RAS突变且仅有肝转移的CRLM患者可以用来提示转化治疗的病理反应，并与术后的RFS相关，值得进一步在大宗病例研究中进行探索。